1. Desacuerdo evolutivo con el nuevo medioambiente: Los cambios evolutivos son lentos y nuestro medio ambiente social y físico cambia constantemente y muy rápido. Entonces, los procesos biológicos que determinan nuestra estructura presente vienen desde antaño, de esta forma, la enfermedad puede estar asociada a la falta de coincidencia que puede surgir con el nuevo medioambiente. Por ejemplo, la intolerancia a la lactosa es menos habitual en pueblos que han sido históricamente consumidores de leche (poblaciones árabes y esquimales alrededor del 80% mientras que ingleses y suecos menor al 10%, por otro lado, en Chile, este año con la Encuesta Nacional de Salud se tendrá una línea base, la que se estima cercana al 50%).

2. Factores asociados a las Historias de vida: Nuestras historias de vida determinan, en parte, nuestra salud y enfermedad en la vida adulta y el periodo prenatal tiene gran influencia en estas, lo cual ya se encuentra aceptado, por ejemplo, en las relaciones de causalidad estudiadas en distintas cohortes de Inglaterra. En Chile, las estadísticas vitales son recientes, por lo que aún no permiten tener datos fidedignos, aún cuando, conozco al menos un FONIS que se está realizando para establecer relaciones de este tipo.
¿Pero cómo llega la enfermedad?, porque puede haber falsas señales del ambiente o por un cambio en el ambiente a lo largo del curso de la vida, por ejemplo, si en el periodo prenatal hubo una hambruna o la madre se mal nutrió, esto entregó señales equivocadas al feto, el que optimizará su salud hasta la edad de reproducción y posterior a ello tendrá un mayor riesgo de enfermedades metabólicas debido a la mala salud en el embarazo independiente que después su nutrición haya mejorado.

3. Mecanismos excesivos y descontrolados: Todos los procesos del cuerpo muestran variaciones entre los individuos. Pero los procesos que han desarrollado ventajas en proveer defensas contra las infecciones y toxinas pueden ser excesivos o inapropiados y terminar causando síntomas que son perjudiciales para el mismo individuo. En efecto, la fiebre contribuye a defenderse de las infecciones, pero las fiebres altas pueden provocar incluso, convulsiones. (Lo que parece un sistema defensivo inapropiado o excesivo).

4. Perdiendo la carrera armamentista evolutiva: Los humanos estamos en constante co-evolución con virus, bacterias y organismos parasitarios. Y la evolución de nuestros sistemas de defensas, puede ser más lenta. Por ejemplo las nuevas cepas de influenza han superado el ritmo de evolución microbiótica de nuestras defensas, razón por lo cual, estamos alertas a que la “gripe aviar” nos pueda ganar. Este año la influenza AH1N1 no ha causado, al menos en Chile, las enfermedades del año anterior, ¿sobrevivirá, morirá o simplemente le está ganando la competencia a otras influenzas?.

5. Resultado de las restricciones evolutivas: Sólo basta con preguntarse la utilidad del apéndice. La apendicitis es una infección causada por una parte de nuestro organismo que ya no tiene ninguna función, pero que en humanos primitivos (exclusivamente vegetarianos) que requerían una digestión larga, era el apéndice necesario, lo que constituye hoy en día una imperfección de nuestro diseño gastrointestinal.

6. Un alelo dañino es gestionado por el equilibrio de la selección: Normalmente las mutaciones dañinas que se manifiestan como enfermedades antes de edades medias de las personas, no son seleccionadas. Pero otras manifestaciones dañinas serían incluson necesarias, como la que provoca la talasemia, que en individuos homocigotos o heterocigotos otorga protección frente a la malaria.

7. La selección sexual, competición y sus consecuencias:
La selección sexual entre hombres por el acceso a mujeres y entre mujeres por tener el compañero más apto ha sido una parte central en la evolución y es así como el modelo de hombre cazador y por tanto más arriesgado con trabajos más pesados viene desde hace unos 60.000 años, y hoy, esas características contribuyen a que la esperanza de vida sea menor en hombres que en mujeres puesto que los primeros serían “más brutos” y por ende arriesgan más. En Chile, si un niño nace hoy, su esperanza de vida es 76 años, mientras que la de una niña es de 82 años. (DEIS, MINSAL).
Un ejemplo, en cuanto a la competencia por mantener la descendencia o los genes lo constituye la mayor probabilidad de que un padrastro asesine a su hijastro a que de un padre asesine a su hijo, dado por la idea de perpetuar sus genes.

8. Los resultados de la historia demográfica: Las enfermedades también se encuentran influencias por la composición de los grupos que migraron, dónde, cuan diversa fue la descendencia y otros. El caso más emblemático lo constituyen los judíos Ashkenazi, que son afectados por a lo menos 18 enfermedades raras con una frecuencia significativamente más alta que el resto de la población.

Todas estas explicaciones parecen absolutamente razonables, y frente a estas, la salud pública no ha considerado la evolución como una parte de la comprensión de la salud. El rol de la salud pública es el de tener una mirada holística de la enfermedad y la salud, comprender estos tópicos como parte de un todo generado hace más de 60.000 años. Ocupar la prevención desde otra óptica puede ser nuestro desafío como profesionales de la salud, pero eso, ya es para otro post.

Fotos: Collin Purrington Flickr CC

Entre los años 1932 y 1972, el Gobierno de EE.UU. condujo un estudio en 400 hombres de raza negra infectados con sífilis, en Tuskegee, Alabama. El objetivo de este estudio no fue terapéutico, sino todo lo contrario: tenía por objeto registrar cómo evoluciona la sífilis no tratada en hombres negros.

Además del evidente tinte racista de la premisa implícita (“la sífilis debe de afectar a los negros de manera diferente que a los blancos”), los 40 años que duró el estudio estuvieron plagados de prácticas no sólo reñidas con la ética, sino que radicalmente opuestas a ella: a los “sujetos” (“víctimas”, diría yo) nunca se les informó que tenían sífilis (se les dijo simplemente que tenían “sangre mala” [bad blood - de ahí el título de este libro]), no se les advirtió del daño que su enfermedad podría causarles, no se les brindó ningún tratamiento antisifilítico aun cuando siempre lo hubo (al principio del experimento, se usaba arsfenamina), al punto de ocultárseles el descubrimiento de la penicilina, que empezó a utilizarse en la década de 1940 para tratar esta enfermedad, entre muchas otras cosas (agranden la imagen de la carta que se envió a los sujetos para invitarlos a participar).

Este libro describe cómo este experimento, que hoy en día con los requisitos y directrices éticas vigentes resultaría impensable, pudo gestarse en el contexto histórico y sociocultural que le dio cabida. James H. Jones nos muestra, de manera objetiva, detallada y, sobre todo, bien documentada (en una investigación rigurosa que incluye fotografías, fotocopias de documentos originales relacionados con el estudio, etc.) el espíritu de una sociedad que consideraba a los negros una raza inferior, a una cúpula médica endiosada y libre de actuar prácticamente a su antojo en ausencia de las normas éticas que rigen actualmente la práctica médica y la investigación (pocos dimensionan cuánto poder tenían realmente los médicos de antaño, antes de los Juicios de Nüremberg, Helsinki, el Informe Belmont, la ICH, etc.), a un Gobierno burocrático y en general descoordinado, excepto para cubrir sus propias huellas, y un grupo social dejado de lado y sumido en la ignorancia en beneficio de unos pocos.

Como cabe suponer, las consecuencias de este experimento fueron nefastas. Además de los cientos de muertes que pudieron prevenirse (especialmente a partir de los años 40), del contagio a las esposas de muchos sujetos, y de la cantidad de bebés afectados por sífilis congénita, cuando este estudio salió a la luz pública (no por decisión de los involucrados) generó -a mi parecer, con justa razón- una desconfianza generalizada de la comunidad negra de los EE.UU. hacia el sistema de salud y las campañas sanitarias de distinta índole que persiste hasta la actualidad.

Considero que éste es un libro que todas las personas interesadas en la bioética, la historia de la medicina y/o en la evolución de la investigación clínica deberían leer. Le doy 4 de 5 estrellas, solamente porque me hubiese gustado que incluyera recuentos en primera persona, aunque entiendo perfectamente por qué no fue posible.

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La búsqueda de Lillehei narrada en este libro nos presenta las dificultades, los costos y las derrotas que fue necesario enfrentar para lograr lo que ahora tenemos; junto con entregarnos una historia abreviada de la evolución de la cirugía cardíaca en la segunda mitad del siglo XX. Las técnicas usadas por Lillehei tuvieron muchos detractores debido a los riesgos involucrados (por ejemplo, la cirugía con circulación cruzada, en la que se conectaba al paciente a un donante sano, cuyo corazón y pulmón mantenían con vida al paciente durante la cirugía); los problemas éticos  (por ejemplo, la experimentación en docenas de perros para probar distintas técnicas de circulación extracorpórea), aunque en ese entonces no existían normas para la experimentación ética en animales; y la gran cantidad de fracasos que hubo durante el proceso.

A medida que se avanza en la lectura, además de conocer a este hombre –temerario, decidido, con cierto grado de obsesión– vamos conociendo también a los padres de sus pacientes, personas valientes que aceptaron poner a sus hijos en manos de este pionero con la pequeña esperanza de que pudiera salvarles la vida (lo cual en muchos casos no fue así); a sus colaboradores, que se embarcaron con él en una carrera por perfeccionar la máquina corazón-pulmón (en la que vencieron a la prestigiosa Clínica Mayo) y crear un marcapasos portátil (Earl Bakken, fundador de Medtronic) para reducir la alta tasa de mortalidad post-quirúrgica causada por bloqueo cardíaco; y al equipo médico que lo apoyó en esta tarea.

G. Wayne Miller nos entrega todo esto en un lenguaje fácil de comprender, pensado en el lector lego y no sólo en especialistas; con un estilo narrativo entretenido, que crea suspenso y cercanía con estas personas, evitando que esta historia sea árida o de tono excesivamente académico. Vale la pena destacar las casi 40 páginas de notas y referencias para quien desee aprender más sobre los distintos temas expuestos de manera superficial, y que evidencian la prolijidad con la que abordó la necesaria investigación y documentación.

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Publicado también en mi blog

Iván Ilich es un pequeño burócrata en la Rusia zarista que va alcanzando sus metas profesionales a costa de empeñar su vida. Finalmente, en lo más alto de su carrera un accidente le llevará a plantearse el sentido de su existencia mientras quienes le rodean harán lo posible para ignorarle.

Tal como dice la gente de Somos Medicina, es una lectura obligada para todos quienes trabajemos de cara con la muerte y la enfermedad en algún momento. Porque recuerden, cada paciente, es una persona, un mundo completo que debemos respetar y acompañar.

«La Muerte de Iván Ilich»; León Tolstói. 2005. Editorial Longseller. Colección: Clásicos de Siempre. Traducción de Susana Aguilar. 144 p.

Link: Somos Medicina

Título original:

Esta obra no es una novela, sino una recopilación de casos clínicos que el neurólogo Oliver Sacks trató entre los años 60 y la primera mitad de los 80. Lo que la hace especial –además de lo interesante de los casos– es la forma en la que se presentan los casos y a los pacientes, con una narración casi de cuento y una calidez que es imposible no sentir. Esto fue una decisión consciente del propio Sacks, quien consideraba que:

“En un historial clínico riguroso no hay “sujeto”; los historiales clínicos modernos aluden al sujeto con una frase rápida (“hembra albina trisómica de 21″), que podría aplicarse igual a una rata que a un ser humano. Para situar de nuevo en el centro al sujeto (el ser humano que se aflige y que lucha y padece) hemos de profundizar en un historial clínico hasta hacerlo narración o cuento; sólo así tendremos un “quién” además de un “qué”, un individuo real, un paciente, en relación con la enfermedad… en relación con el reconocimiento médico físico.” [el énfasis es mío]

El libro, que he leído ya otras dos veces, se divide en cuatro partes: “Pérdidas”, “Excesos”, “Arrebatos” y “El mundo de los simples”. En esta ocasión, hablaré de la sección “Pérdidas” y dejaré las otras tres para después, a fin de (intentar) hacerle justicia (bueeeno… además reconozco que no he tenido todo el tiempo que quisiera para releerlo completo).

“Pérdidas” narra las historias de pacientes con síndromes del hemisferio derecho que afectan su “yo”, la noción del “sí mismo”: agnosias particulares y extremas que evocan un cuento de Cortázar, Síndrome de Korsakov, afasias, pérdida de la propriocepción, entre otras. Algunas historias son tremendamente conmovedoras; otras, además de peculiares, me parecieron hasta un tanto anecdóticas, como “¡Vista a la derecha!” (recomiendo el capítulo “El discurso del presidente”, considerando que estamos en época de elecciones).

Los dos casos que más me impactaron fueron el de la mujer “desencarnada”, que me pareció particularmente escalofriante (¿cómo imaginar qué se siente tener que tomar conciencia de todos y cada uno de nuestros movimientos, partiendo por los más cotidianos y nimios que damos por sentado, para poder funcionar con un atisbo de normalidad?); y la historia del marinero con Síndrome de Korsakov extremo, que me resultó particularmente conmovedora.

La sección se resume con la (fuertísima) reflexión de Oliver Sacks sobre la historia del “marinero perdido”:

“(Si un hombre ha perdido una pierna o un ojo, sabe que ha perdido una pierna o un ojo; pero si ha perdido el yo, si se ha perdido a sí mismo, no puede saberlo, porque no está allí ya para saberlo.)”

¿Pueden imaginarlo?

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Publicado también en Trad. y Pals.

En los años 1944-45, 36 hombres que se negaron a participar en la 2a Guerra Mundial por objeción de conciencia participaron voluntariamente en un estudio de 12 meses que tenía por objeto aprender cómo recuperar a las víctimas de inanición, conducido por Ancel Keys en la Universidad de Minnesota.

El estudio comprendió 3 etapas: 12 semanas de control (C1-C12), 24 de inanición (S1-S24) y 12 de rehabilitación (R1-R12). En la S1-S24, los voluntarios recibieron una ración diaria de 1570 kcal. en promedio (la más baja fue de menos de 1000), repartidas entre alimentos habitualmente consumidos en zonas de guerra (repollos, papas, pan de trigo, etc.), y cantidades ilimitadas de agua, café negro, chicle y cigarrillos. Sumado a ello, se les exigió caminar un mínimo de 32 km. semanales controlados, más un par de horas diarias en una trotadora del laboratorio durante los 12 meses del estudio (C1 a R12). (¿Les cuesta dimensionarlo? Recordemos que aún no existían ni el Código de Nuremberg, ni la Declaración de Helsinki, ni el Informe Belmont).

Pasada la S1-S24, empezó la etapa de rehabilitación (objetivo del estudio), en la que se dividió a los hombres en 4 grupos a los que se les aumentó la ración diaria en 400, 800, 1200 y 1600 kcal., respectivamente (hubo que aumentarlas en 1200, 1600, 2000 y 2400 kcal. poco tiempo después).

Durante todo el estudio, desde la C1 hasta la R12, se le pidió a los voluntarios que registraran sus pensamientos en un diario, a la vez que el personal del estudio analizó periódicamente sus signos vitales, valores sanguíneos, recuento de espermatozoides, pruebas psicológicas (MMPI) y otros parámetros.

El libro fue una lectura interesante, aunque no necesariamente lo que esperaba encontrar: sólo 2 capítulos se dedican al estudio propiamente tal. En lugar de datos “duros” (aparte de la descripción de la metodología y uno que otro cambio interesante en los análisis de laboratorio), Tucker se centró en:

(1) enmarcar el estudio dentro del contexto sociopolítico de la época, entregando muchos datos históricos de hambrunas mundiales pasadas y contemporáneas a la investigación (información indiscutiblemente interesante –MUY interesante-, pero que deja un leve sabor a “relleno”); y

(2) la vida del propio Ancel Keys. Tal vez estoy fuera de lugar, pero dedicarle 1 capítulo entero a su investigación sobre el colesterol me pareció innecesario, considerando que el quid de este libro es el estudio de inanición y no el investigador. Para eso, busco su biografía.

Tucker señala al final que en su investigación recurrió a los diarios de los voluntarios, con su autorización. Me parece que fue una gran omisión el no haber incluido fragmentos de tales diarios, pues tener la información de primera fuente y contemporánea a los hechos hubiera sido un gran aporte a entender realmente lo que sucedió en ese año en la G27, en lugar de tanta redacción-tipo-novela.

¿Conclusión? Recomendable, pero no imperdible. En cuanto a profundidad de los contenidos, fue bastante decepcionante.

Quienes quieran saber más sobre el estudio, pueden encontrar información adicional en Minnesota Starvation Experiment, de Wikipedia

**Escrito para Matasanos y Translablog**