Una de las cosas que el informe destaca es que no hay una relación regional ni económica en esta disminución. Así como países de ingresos bajos como Bangladesh, Liberia y Ruanda, de ingresos intermedios como Brasil, Mongolia y Turquía (Chile también supongo) y los de altos ingresos como Oman y Portugal han tenido dramáticas mejoras.

En general el informe -que dicho sea de paso vale la pena leerlo- concluye que la mayor parte de las muertes están localizadas en el áfrica sub-sahariana y asia meridional que entra ambos concentran más del 80% de todas las muertes el año 2011. En promedio, uno de cada diez niños en esas localidades morirá antes de alcanzar los 5 años.

Más de la mitad de las muertes causadas por neumonías y diarreas —que juntas alcanzan el 30% de las muertes— ocurren en sólo cuatro países: la República del Congo, India, Nigeria y Pakistán. Las enfermedades infecto-contagiosas son característicamente enfermedades propias de la inequidad, afectando desproporcionadamente a las poblaciones más pobres y vulnerables que carecen de un buen acceso a intervenciones de tratamiento y prevención básicos.

Bajo el estandarte de A Promise Renewed, el movimiento por la supervivencia infantil está creciendo y recargándose de lo que son dos décadas un progreso importante. La oportunidad de reducciones aún mayores en muertes prevenibles en niños nunca había sido mayor.

© UNICEF/NYHQ2011-2151/Esteve

No hace más que un par de meses más de la mitad de los gobiernos del mundohan firmado y renovado su compromiso con esta causa. Además de los factores médicos y nutricionales, el mejoramiento en otras áreas, a saber: educación, agua potable y sanitización, alimentación, protección infantil y empoderamiento de la mujer— también podrían mejorar la sobrevida y desarrollo de nuestros niños.

Si bien esto es para alegrarse, no hay que olvidar que el trabajo no está cerca de estar completo: aún hay 6,9 millones de niños que mueren al año por falta de acceso a servicios básicos, salud y/o inequidad, por lo que aún hay mucho que hacer y trabajar.

¿Y Chile?

Bueno, les cuento… comparado con Las Américas, Chile tiene un U5MR (probabilidad de morir entre el nacimiento y exactamente 5 años de edad expresados por 1 000 nacidos vivos) de 9, superado por Cuba (6), Canadá (6), Saint Kitts and Nevis (7), EEUU (8) y Antigua y Barbuda (8). Si bien es un buen valor, comparado con muchos países de Europaaún nos queda harto que trabajar.

Respecto al U5MR Rank (en orden descendente; o sea, mientras más alto mejor), Chile está 141, mientras es encabezado por San Marino (195; que por cierto, ni siquiera sabía que habían niños), Singapur, Japón, Eslovenia, Suecia, Finlandia, Andorra, Chipre, Islandia, Luxemburgo, Noruega y Portugal empatando en 184.

En definitiva, una excelente noticia que probablemente en nuestro país pasará desapercibida al verse enfrentada a noticias más importantes como “como preparar un buen asado”, “las mejores fondas y ramadas”, “la reina de La Pampilla” y a final de la semana con el aumento en los accidentes productos del alcohol. Esto será sin duda también una mala noticia para los grupos que comentan lo “inútiles” de las vacunas.

Bonus Track

Video sobre el informe (subtitulado por mi): http://www.universalsubtitles.org/en/videos/2n3b9Gi9NYVC/info/under-5-child-mortality-on-significant-decline/

Referencias:

• A Promise Renewed « Sitio web
• UNICEF Progress Report (documento en inglés PDF)
• Diverse countries are making rapid progress in child survival (Press Release)

1. “Cuando la salud de un niño menor de un año requiera de atención en el hogar con motivo de enfermedad grave[...]“
2. “Cuando la salud de un menor de 18 años requiera la atención personal de sus padres con motivo de un accidente grave o de una enfermedad terminal en su fase final o enfermedad grave, aguda y con probable riesgo de muerte [...] tendrá derecho a un permiso para ausentarse de su trabajo por el número de horas equivalentes a diez jornadas ordinarias de trabajo al año [...]“

Si los dos padres trabajan, y su hijo tiene cáncer, ¿qué opciones tienen?. Una claro, es que uno de los dos deje de trabajar, pero ¿qué pasa con el ingreso familiar? ¿qué pasa con el padre que tendrá que seguir trabajando mientras su hijo sufre? o -peor aún- ¿si son de fuera de Santiago?. Aunque sea sorprendente, en este momento no hay ninguna solución. Actualmente el tratamiento pediátrico de un niño con cáncer tiene como promedio 1 año que oscila entre los 3 meses y los 2 años y medio, por lo que unos escasos 10 días no harán ninguna diferencia. Por lo demás, IMHO el espíritu de esa ley no pareciera estar pensado para este tipo de situaciones.

Hablo de este tema con bastante cercanía pues tuve la lamentable experiencia de tener un hijo con leucemia (que actualmente está de alta y sano). Para nuestra suerte, los dos somos estudiantes y “bastaba” con que alguno de los dos congelara (o los dos) pues nuestros padres serían los encargados de correr con los gastos^[2]. Esta ventaja no es para nada frecuente y día a día, muchos padres se ven enfrentados al terrible dilema de abandonar a sus hijos para poder proveer. Otros, recurren a las licencias médicas con diagnósticos de la esfera psiquiátrica (reposo por un trastorno adaptativo), sin embargo, la ISAPRE -que curiosamente son juez y parte- las niegan.

¿Ahora qué?

Hace algún tiempo  se formó la agrupación «Sin Licencia Para Cuidar» que tiene por objetivo luchar por esta causa, promoviendo un Proyecto de Ley del 2008 del Senador Carlos Bianchi. Hasta el momento como pueden ver en la prensa, se les ha dado harta cobertura y los políticos no se han visto con muchas más opciones que las de apoyar. En cualquier caso, los insto a que miren su página web, lean los testimonios, vean los videos promocionales, los sigan en Twitter, compartan la información por Facebook, etc.

¡Todos los niños tienen derecho a ser cuidados por sus padres!

Click here to view the embedded video.

Disclaimer: Cuando digo padres, es por una cosa más simple y cercana. Por supuesto que corre para cualquier cuidador, hermanos, abuelos, amigos, etc.

[1] Específicamente el Código del Trabajo, Libro II, Título II: De la protección de la maternidad, Art 199 y 199bis..
[2] Por cierto, no hay ningún plan, ni GES que cubra todo… hay un montón de cosas que no están codificadas por FONASA y por tanto ni ellos, ni las ISAPRES bonifican.

Si bien ya es un poco tarde para publicar una entrada para tratar este tema, pues la mayor parte de los internos comenzaron a principio de año, resulta que los internos UCN recién se integraron la semana pasada, así que va con especial cariño para ellos ?.

Mucho se ha hablado del internado, lo más probable que todos hayan escuchado lo estresante y cruel qué es y bueno… tiene harto de cierto, pero creo que la forma en la que uno lo toma es finalmente lo más importante y lo que en definitiva le va a dar el tono y lo que aprendamos de este. No dudo que una buena parte de los que lean este artículo no estarán de acuerdo con mi visión que quizá es demasiada optimista para el promedio sufriente de los estudiantes de medicina que goza con la autocompasión, pero me conformo con que a alguien le haga algo de sentido.

Muchos de mis amigos se sorprenderían de lo mucho que ha cambiado mi percepción en poco más de un año de internado y es en parte eso mismo que me motivó a redactarlo antes de que sea demasiado tarde. La mayoría de lo aquí escrito no se me ocurrió por generación espontánea y es más bien una colección de cosas que he leído en medscape, conversado con amigos en un café (y más aún en un pub con una cerveza), palabras de médicos con experiencia (y no tanta), personal no médico (tanto profesional como técnico) y cómo no: pacientes.

El rol en el equipo de salud

Lo primero que hay que entender cuándo uno comienza la recta final de la carrera es que la etapa de formación teórica se acabó. Al igual que en todas las carreras, esta etapa consiste en la práctica profesional, vale decir, en la aplicación de los conocimientos que adquirimos en los 5 años previos, en la elaboración de destrezas y en el roce del trabajo. No se espera de ti ser capaz de recitar los grupos químicos del enalapril, si no ser capaz de saber de cuando indicarlo, manejar la posología (y sus formas de presentación), cuando suspenderlo y como poder ajustar las dosis en caso de ser necesario.

Como cualquier miembro del  equipo de salud tenemos un rol-más o menos importante según el hospital/clínica/servicio dónde estemos trabajando-, que cumplir. Nuestra principal función consiste en ser un recolector de datos del paciente. Probablemente sea la tarea más ardua y menos valorada del equipo, pero esa es. Los primeros días probablemente se parezcan mucho a los ahora añorados días como alumno, vas de aquí a allá viendo a tus pacientes, escribes en la fichas clínica, evolucionas, haces anamnesis, pero los datos que ahora estás reuniendo realmente importan y tienen un impacto en las decisión diagnósticas y terapeúticas. El equipo confía en que manejas el estado de tu paciente y te creerán cuando digas que la creatinina está bajando (y ojalá sea verdad porque si no esa IRA renal a causa del contraste te la encargo). En un principio me sorprendía lo “despreocupados” que parecían muchos de los tratantes cuando les comentaba como iban evolucionando los pacientes y de hecho, desde que comencé no recuerdo ninguna vez que me hubieran preguntado por el resultado de la creatinina y alguien luego de mi respuesta lo hubiera ido a confirmar.

Si bien es cierto que en términos legales, el residente o tratante es el último responsable, eso no quita el hecho que finalmente el que mejor conoce las recovecos de tus pacientes eres tú. Nadie le ha hecho (ni le hará probablemente) un examen físico más detallado que el tuyo, así que el trabajo de informar ese inadvertido soplo IV/VI le corresponde a nadie más que a ti. Sin duda que esto parece un peso importante sobre tus hombros - y lo es-, pero es la preparación para que en uno a dos años más estés ejerciendo y asumiendo esa responsabilidad legal. Paciente tras paciente, comenzarás a afinar el ojo clínico, preguntando menos, pero cosas más relevantes y realizando un examen físico más enfocado a la consulta del paciente.

Tomemos el ejemplo de un paciente con cefalea. Lo que se nos enseña en la etapa de alumno es tomar una historia completa y realizar un examen fisico completo para poder generar una larga lista de diagnósticos diferenciales. Como interno, se espera que con el conocimiento que ya tienes de los diagnósticos diferenciales puedas enfocar correctamente la anamnesis y hacer un examen físico relevante. Es momento para dejar afuera preguntas menos importantes como si el paciente tiene o no perros en la casa. Asimismo, probablemente no sea necesario hacer un acabadísimo examen abdominal o pulmonar, pero sí va a ser importante averiguar si el paciente tiene o no antecedentes de algún trauma, ya que una hemorragia subdural puede aparecer luego de un trauma y producir cefalea.

Para mi sorpresa, esta reflexión está saliendo demasiado larga como para caber en un sólo artículo, así que ya vendrá la segunda parte ; )

El niño de la foto, es Benjamín, mi hijo. En marzo-abril de este año fue diagnosticado de una forma muy infrecuente de leucemia, específicamente Leucemia Mielomonocítica Juvenil, para no caer en demasiados tecnicismos, la serie afectada por este tipo no corresponde a la serie linfoblástica como las mayorías de las leucemias pediátricas, afecta a la serie mieloide y más específicamente a la línea que formarán luego los monocitos. Como si fuera poco, tampoco pertenece a una leucemia de tipo aguda, es crónica… no, no he terminado, hay una cosa más, está justo en el límite entre los desórdenes mieloproliferativos y las leucemias.

Siendo una enfermedad infrecuente (alrededor del 1% de todas las leucemias; me disculparan pues no logro dar con la referencia), los protocolos de tratamiento no están tan bien establecidos como sí ocurre en la leucemia linfoblástica aguda y la decisión que tomaron en la clínica de la Universidad Católica, apoyándose en la última (y bastante escasa) evidencia disponible, es que el tratamiento debe de ser agresivo: quimioterapia hasta lograr remisión y luego trasplante de médula ósea, si no de un familiar de células precursoras hematopoyéticas (aka. “trasplante de cordón”). Afortunadamente la evolución clínica de Benja ha sido buenísima.

A pesar de que estamos cubiertos por el GES, hay muchas cosas que quedan fuera de los protocolos establecidos por el ministerio de salud, que son vitales para poder realizar el mejor tratamiento (filtrar la sangre, antigenemias virales, niveles de ciclosporina y un largo, pero largo etc) y tenemos que costearlas nosotros (con ayuda de la magnánima isapre). Por ello, es un proceso —no sólo doloroso— también sumamente desgastante económicamente.

Dicho todo esto, es que para mi cumpleaños (el 12 de diciembre;  mañana) Facebook me sugirió que donara mi cumpleaños a caridad y no puedo pensar en nada que me gustaría más es que aportar un granito de arena a esta causa y dolorosa lucha que día a día muchos padres y familias tienen que enfrentar.

Por lo anterior expuesto, quería pedirles que donen a la causa del St. Jude Children’s Research Hospital, institución que busca mejorar la evidencia y protocolos de tratamiento de cáncer y otras enfermedades catastróficas pediátricas. Como detalle también les cuento que los protocolos utilizados y todas las dudas del médico tratante respecto a Benjamín fueron discutidas por médicos del mencionado hospital.

Pueden ver más detalles de mi deseo por acá:

http://wishes.causes.com/wishes/131311/

PS.- La foto es de junio de este año, Benjamín está en casa con su madre (mi polola) y ya recuperó buena parte de su cabello.

- ¿Tú ya eres interno o no?

(No me gustaba el tono de la pregunta)

- No, en realidad este año termino con quinto, luego viene el internado…

- Ahh, pero ya pasaste por Ginecología o no?

stock.xchng | p0psicle

(Cuando te preguntan si pasaste por Gine, pocas veces lo que viene a continuación es algo bueno [o agradable]… y lamentablemente tenía razón)

Baja un poco el tono de voz y me cuenta su problema:

- La Feña está con atraso de dos días — a lo que la interrumpo.

- Ahh, me asustaste, bueno, en realidad, eso no es tan relevante, porque aún está dentro del rango…

Y me iba a disponer a seguir con mi charla de lo maravilloso y fantástico del ciclo femenino cuando me vuelve a interrumpir.

- Aaay, ¡pero déjame terminar!

- :-#

- Lo que pasa es que se asustó y se hizo uno de esos test de embarazo que venden en las farmacias y marcó positivo…

No escuché nada más, se me vino a la mente las mil y unas veces que haciendo turno mi tutor le comentaba a las pacientes que los tests aquellos son altamente sensibles, específicos y sobretodo tienen un valor predictivo positivo alto, es decir, que teniendo un resultado positivo, la probabilidad de que el paciente presente realmente la patología (generalizando por supuesto, no es que el embarazo sea patológico!) es muy alta. En buen chileno: estaba embarazada.

- … , pero igual podría no estarlo, ¿verdad?

Y bueno, le expliqué lo anterior. En fin, ya sabía que si bien el asunto no pintaba nada de bien, lo que vendría a continuación no iba a ser mejor.

- Pero ella no quiere tener ese hijo…

- (…)

(No, por favor, no, no lo digas…)

- … ¿qué podría hacer para …

(Noooo, por favor, la a-word no!!)

- …abortar?

(¿Sabían ustedes que cada vez que se le hacen preguntas complicadas a los internos Dios mata a un gatito?, ¡así que piénselo para la próxima!)

stock.xchng | bjearwick

Por supuesto, no soy (ni seré) ni el primero ni el último estudiante de medicina (o profesional de la salud en general) que le toque enfrentarse a una situación como la que les acabo de relatar, pero la verdad es que me dió mucho que pensar, comenzando por el hecho que no tengo una posición clara respecto al tema[1] (como podría tenerlo alguien que profese alguna religión por ejemplo).

Fruncí el ceño y empecé a recordar si efectivamente sabía como, con la esperanza de poder rehuir cobardemente a la pregunta de mi amiga, pero no fue posible, lo recordaba perfectamente. Luego me empecé a complicar porque no sabía si decirle; no decirle y dar un discurso sobre la legislación vigente; no decirle y dar un discurso bioético; convencerla que desista de su propósito o lisa y llanamente poner los pies en polvorosa y hacer como que la conversación nunca ocurrió.

Me encontraba en mis divagaciones cuando un recuerdo cruzó por mi mente: hace sólo un par de semanas (probablemente menos), tenía una paciente en cirugía infantil (este semestre estoy pasando por pediatría) de 14 años que ingresó por un cuadro poco claro de abdomen agudo dónde se descartó rápidamente las causas quirúrgicas, finalmente resultó ser que la niña (?), estaba cursando un embarazo de 3 + 4 semanas[2]. Hice intervención en crisis lo mejor que pude y nunca, pero nunca se me pasó por la cabeza sugerir, o que me preguntarán como podían interrumpir ese incipiente embarazo.

Cuando contrasté ambas situaciones: la “Feña” ya tiene 2 hijos, es profesional, tiene un buen trabajo, es de clase media-alta y el tener otro hijo no tendría el impacto que si podría tener en mi paciente, de 14 años, escolar, sin ingresos propios, de clase media-baja y con una alta probabilidad de que la situación impida (o por lo bajo atrase) las posibilidades de seguir desarrollándose en el ámbito académico-profesional.

En ese minuto fue cuando me pregunté: ¿Por qué dudé en decirle a mi amiga y nunca fue tema con mi paciente? ¿Fue acaso porque ella estaba en el sistema público y la “Feña” en el extra-sistema? ¿Le habría dicho (o dudado en decirle) a mi paciente si me la encontrara fuera del hospital? ¿O acaso fue porque conozco a la “Feña” y merece un trato distinto?

stock.xchng | iprole

Más allá de lo complejo que es el tema en sí, y la discusión que se podría generar sobre si el aborto es aceptable o no. Mi mayor preocupación en este caso consistía en el de qué forma podría manejar la situación… así que les planteo las siguientes interrogantes (hipotéticas) —suponiendo siempre que estaríamos al menos parcialmente a favor del aborto, porque si no, no tiene sentido—:

• ¿Debería atenerme a la norma vigente? (por ej. en Chile es ilegal, y por tanto, no me meto en problemas éticos-morales)
• ¿Debería privilegiar mis propias creencias a toda costa asumiendo los riesgo que me podría generar? (por ej. ser tan fiel, que incluso lo diría a mi paciente de 14 años)
• ¿Debería formar un promedio simple (y cómodo más bien) de ambas situaciones? (por ej. le aconsejaría a la Feña cómo abortar, pero no lo haría en el sistema público)

Por supuesto que estas no son todas las posibles preguntas y respuestas y no me extrañaría que pudieran aportar con alguna mucho mejor que dada mi ignorancia o inexperiencia no sea capaz de abarcar.

¿Les ha pasado? ¿Qué piensan ustedes? ¿Qué habrían hecho?

Demás está decir que esto es mi opinión y no representa necesariamente… bla bla bla zzZZzZz….

Disclaimer: No promuevo el aborto para nada (ciertamente no estoy férreamente en contra; de haber sido así, este artículo no habría existido), así que los que me quieran tirar a la hoguera por hereje, les sugiero que no pierdan tiempo atacándome porque lo consideraré automáticamente un troll y lo ignoraré.

Para los curiosos: Finalmente nunca le di una respuesta a mi amiga (preferí optar por no hacer nada) y terminó un poco molesta.  A las pocas semanas me cuenta que la “Feña” tuvo un aborto espontáneo y la iban a hospitalizar para realizarse un legrado con diagnóstico de aborto incompleto. Por supuesto, me queda la comprensible duda de qué tan “espontáneo” fue, pero tampoco quise ir más allá.

[1] Esto podría ser tema de otro artículo, no?

[2] Sí, en realidad, ni siquiera alcanzó a estar con un día de atraso y un hábil ginecólogo logró dar con un saco gestacional pequeñísimo.

Antes de continuar con esta fecha tan especial y este artículo, me parece que sería prudente hacer un pequeño recuerdo a lo que significa Genoma, bueno, pues no es ni nada más ni nada menos que todo el material genético en una célula. Aunque claro, con la salvedad que en céculas eucarióticas sólo consideraremos el DNA nuclear (¡recuerda que existe el DNA mitocondrial también!).

Este impresionante logro fue gracias a los 3 mil millones de dólares que entregó el Proyecto Genoma Humano y su competidor con fines de lucro Celera Genomics.

Un poco de historia

El Proyecto Genoma Humano fue una iniciativa internacional que tenía como por objetivo fundamental determinar la secuencia de pares de bases que forman el DNA, mapear e identificar los aproximadamente 20.000 – 25.000 genes desde un punto de vista tanto físico como funcional. Comenzó formalmente el año 1990 y fue completado el 2003. Hace exactamente 10 años atrás el ex-presidente de los Estados Unidos Bill Clinton dijo en su discurso cuando se anunció el primer borrador:

(…) revolucionará el diagnóstico, prevención y tratamiento de la mayoría, sino todas, las enfermedades humanas.

Datos

Demás está decir que ha sido todo un éxito, los biólogos celulares han encontrado que los seres humanos tenemos sorprendentemente (?) pocos genes (alrededor de 21.000 secuencias codificadoras de proteínas) comparado por ejemplo, con el gusano común de tierra que tiene 20.000.

Algunos otros datos frikis sobre el genoma:

• El gen promedio tiene 3000 bases, pero la verdad es que varía bastante, el mayor es el que codifica la distrofina (?) con 2,4 millones de pares.
• Las funciones se desconocen en más del 50% de los genes.
• El genoma humano es prácticamente igual (99,9%) en todas las personas. (Eugenesia mis polainas)
• Más del 40% de las proteínas tienen parecidos a la mosca de la fruta (Drosophila melanogaster) y del gusano (Caenorhabditis elegans).
• El cromosoma 1 (el más grande) tiene la mayor cantidad de genes (3168), mientras que el cromosoma Y tiene la menor (344).
• Algunas secuencias particulares se han asociado a distintas enfermedades, incluyendo cáncer de mamas, sordera y ceguera.

Beneficios

A pesar de lo mucho que se ha avanzado en este proyecto, lo lamentable es que los beneficios clínicos que ha entregado son más bien escasos. Aunque han habido algunos progresos para enfocar drogas en defectos genéticos específicos, en algunos cánceres y algunas enfermedades hereditarias raras, las enfermedades comunes se han vuelto aún más complejas de lo que se pensaba originalmente. Por ejemplo, de los 850 sitios del genoma implicados en enfermedades comunes, la mayor parte se encuentran cerca de las regiones codificadoras en vez de dentro de ellas. Las enfermedades más comunes parecen estar causadas por un gran número de variantes únicas y raras que hacen cualquier tipo de aproximación terapéutica prácticamente imposible.

Directrices futuras

Stock.xchng | clix

La verdad es que este tema da para mucho, incluye aristas éticas, de diagnóstico, tratamiento, de medicina preventiva, etc, que no alcanzan para comentarlas en un sólo artículo. Como les comentaba si bien el aporte hasta este minuto no ha sido muy significativo, no hay que olvidar que 10 años en ciencia es prácticamente nada y que sin lugar a dudas en algún tiempo más podremos dar solución a gran parte de los problemas que nos aquejan.

¿Quién sabe si en algún tiempo la terapia génica se transforma en el gold standar del tratamiento de los cánceres?

¿Qué creen ustedes? ¿Es el genoma humano el futuro -más o menos mediato- de la medicina?

¹ En inglés hablan de 3 billones, el problema es que para los angloparlantes, un billón es igual a “mil millones” y no a un “millón de millones” como decimos nosotros.

Foto:

• Featured Image » .| DNA |. por clix en stock.xchng

Resulta que leyendo mi revista favorita, me encuentro con que el último boletín de la OMS sobre el uso racional de medicamentos, indica entre otras cosas algunos hechos que a continuación discutiré en más detalle:

• Más del 50% de los medicamentos se prescriben, dispensan o venden en forma inapropiada y la mitad de los pacientes no los toman correctamente
• Más del 50% de los países no aplican políticas básicas para fomentar el uso racional de los medicamentos
• En los países en desarrollo, la proporción de pacientes tratados de conformidad con directrices clínicas es inferior al 40% en el sector público y del 30% en el sector privado

Uso inadecuado

Las razones a las que esto se debería, serían principalmente por cuatro puntos, la polifarmacia, excesiva utilización de antibióticos, las prescripciones no se ajustan a directrices clínicas y la siempre presente automedicación inapropiada (si fuera apropiada otro gallo cantaría…).

Para ejemplificar el tercer hecho:

• La proporción de niños con diarrea aguda que reciben la rehidratación oral necesaria es inferior al 60%, pero más del 40% recibe antibióticos innecesarios
• Sólo un 50 a 70% de los pacientes con neumonía son tratados con los antibióticos apropiados, pero hasta un 60% de los pacientes con infecciones respiratorias altas de origen vírico reciben antibióticos innecesarios

Consecuencias del uso incorrecto de los medicamentos

La utilización incorrecta es -básicamente- nociva para los pacientes y un desperdicio de recursos. Dentro de sus consecuencias más importantes (a mi descriterio) tenemos:

• La resistencia a los antimicrobianos. La resistencia prolonga las enfermedades y las estancias hospitalarias, y puede llegar a causar la muerte; su costo es de US$ 4–5 mil millones al año en los Estados Unidos de América,[1] y de € 9 mil millones al año en Europa.[2]
• Las reacciones adversas a los medicamentos y los errores de medicación. Las reacciones adversas a los medicamentos originadas por su uso erróneo o por reacciones alérgicas pueden ser causa de enfermedad, sufrimiento y muerte. Se calcula que las reacciones adversas a los medicamentos cuestan millones de dólares al año.[3,4]
• El desperdicio de recursos. Un 10 a 40% de los presupuestos sanitarios nacionales se gasta en medicamentos. La compra de medicamentos directamente por el usuario puede causar graves dificultades económicas a los pacientes y a sus familias. Si los medicamentos no se prescriben y usan adecuadamente, se desperdician miles de millones de dólares de fondos públicos y personales.

¿Y que propone la OMS?

Propone varias cosas, la más importantes a mi juicio son la creación de comités especiales para monitorizar y mejorar la utilización de medicamentos; entrenar estudiantes en farmacoterapia y prescripción; remover incentivos financieros a los que prescriben y establecer un criterio ético para la promoción de nuevas drogas. Por supuesto que cada una de estas políticas por sí sola no será efectiva por lo que es necesaria una buena combinación de educación y supervisión del equipo de salud que puede prescribir drogas, la educación de los pacientes y una cantidad adecuada de los fármacos que sean necesarios (hay países donde el exceso de prescripción hace que disminuya tanto el supply que luego cuesta encontrar los fármacos y por supuesto suben de precio).

Las razones de la carencia del uso racional de medicamentos son bien conocidas, por lo que es necesario que las políticas públicas de los distintos países sean proactivas en poner recomendaciones relevantes con rapidez en la práctica clínica para mejor la calidad de vida y expectativas de los pacientes.

[1] Institute of Medicine. Microbial threats to health: emergence, detection and response. Washington DC, National Academics Press, 1998.

[2] Strategic Council on Resistance in Europe. Resistance: a sensitive issue, the European roadmap to combat antimicrobial resistance. Utrecht, the Netherlands, SCORE, 2004.

[3] Wiffen P, Gill M, Edwards J, Moore A. Adverse drug reactions in hospital patients: a systematic review of the prospective and retrospective studies. Bandolier Extra, 2002.

[4] Reducing and preventing adverse drug events to decrease hospital costs. Agency for Healthcare Research and Quality, 2000.

Fuentes:

• The Lancet, Volume 375, Issue 9731, Page 2052, 12 June  2010doi:10.1016/S0140-6736(10)60944-0
• Medicamentos: uso racional | vía OMS

Fotos:

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Como sea, estoy acá nuevamente de vuelta, así que chicas, por favor no se agolpeen que hay para todas…

(*cof* *cof*)

Bueno, lo lógico antes de ponernos a hablar sobre el misoprostol haremos una pequeña reseña para refrescar la memoria y recordar qué es. El misoprostol (15-deoxi-16-hidroxi-16-metil PGE1) es una forma estable sintética análogo de la prostaglandina E1. Fue desarrollado hacia los años 70s para prevenir las úlceras producto de los antiinflamatorios no estoroidales (AINEs). Indicación que ahora es más bien limitada. En algún minuto de la historia de la medicina, alguien descubrió que era mucho más efectivo como inductor del parto que antiulceroso (por cierto, si alguien sabe qué pasó me lo cuenta). Históricamente se le ha llamado Cytotec®, como primera forma comercial a cargo del laboratorio Pfizer.

Habitualmente hay muchos aspectos que no consideramos cuando hablamos sobre los fármacos, claro, recordamos posología, contraindicaciones, algunas interacciones (y si es que…), pero el resto de las características las olvidamos. Digo esto porque este fármaco tiene varias propiedades que lo hacen un fármaco tremendamente bueno, es estable a temperatura ambiente y tiene larga vida en esas condiciones, por lo que podemos tenerlo guardado en una repisa. Viene en una presentación oral (aunque puede ser utilizado vía rectal, sublingual y vaginal) por lo que su uso no depende de profesionales con entrenamiento; todo esto en contraste a otras drogas uterotónicas como la oxitocina que debe ser inyectada y no es estable a temperatura ambiente. Como si todo esto fuera poco, es sumamente barato.

Según la información más actualizada (o bueno, lo más actualizado que yo he podido encontrar) que se discute sobre el uso de misoprostol en obstetricia data del 2009, una revisión (review para los más siúticos) del British Journal of Obstetrics and Gynaecology (BJOG) donde se entregan las últimas recomendaciones tanto en sus indicaciones y contraindicaciones como en su posología abarcando todas las gamas posibles desde el aborto inducido en el primer trimestre, pasando por inducción del parto y como profiláctico para la hemorragia postparto, todo esto respaldado por numerosos expertos y la OMS (“Bellagio Experts Group“).

Para resumir el cuento, les cuento que el misoprostol sólo estaría contraindicado en inducción del trabajo de parto en el tercer trimestre con cesárea previa (riesgo de rotura uterina que varía entre 6 y 12% según distintas series), mientras que en interrupciones del segundo trimestre no habría evidencia suficiente para establecer una recomendación. Además, dado que ahora en Chile el misoprostol escasea y sólo se tienen presentaciones de 25-50µg y las indicaciones habituales de 200-400µg, introduciendo por tanto alrededor de 8 tabletas vía vaginal (cosa que no debe ser para nada agradable), en muchos casos podría ser reemplazados por dosis similares por vía oral con similares resultados.

¿Y dónde estaría indicado siendo mejor que la oxitocina?, pues en:

• Primer trimestre
  • Aborto inducido
  • Aborto completo
  • Aborto espontáneo
• Segundo trimestre
  • Interrupción del embarazo
  • Muerte fetal in-útero
• Tercer trimestre
  • Muerte fetal in-útero

¿Le parece poco? También tiene indicación en ginecología para realizar procedimientos y si bien la evidencia aún no es contundente, sería muy útil tanto en la prevención como el tratamiento de la hemorragia postparto (sin reemplazar a la ocitocina). Además, muchas indicaciones está muy recomendado por la OMS, incluyéndola del aborto inducido en el primer trimestre (sí, leyó bien, OMS y aborto en la misma oración).

En fin, luego de toda esta información, uno realmente lamenta que los laboratorios hayan decidido dejar de traerlo¹, pues es un fármaco invaluable que debería formar parte de todo arsenal. Además, no deja de llamarme la atención que el BJOG, la OMS y el grupo de expertos en Bellagio entre sus muchas indicaciones, incluyan el de aborto inducido tanto para el primer como para el segundo trimestre, mientras que en nuestro país, si es que existe algún tipo de debate, es completamente desinformado y se mezclan conceptos como los de aborto terapéutico y eugenésico, por ejemplo. Todo eso sin contar con que Chile junto con dos o tres países son los únicos que penalizan cualquier tipo de aborto (y con pensamientos así de vetustos se pretende transformarse en un país desarrollado).

El misoprostol es un fármaco sumamente útil, con un excelente costo-efectividad, de fácil administración y estable térmicamente, por lo que lo hace un candidato ideal para lugares donde el acceso a atención secundario o terciaria es difícil o derechamente inaccesible frente a situaciones de urgencia.

Para concluir, sin lugar a dudas, el misoprostol como cualquier droga se le pueden dar usos que vayan más allá de la indicación médica y la normativa vigente, pero esta es una situación inevitable que no se soluciona tapando el sol con un dedo; basta sólo escribir “misoprostol” en un buscador como Google para encontrarse con venta de Cytotec® a 50 mil pesos “la dosis” de cuatro pastillas, con asistencia “médica” (cuestionable desde mi punto de vista, no por lo complejo del tema en sí -eso lo dejamos para otra discusión-, sino por la calidad de la supuesta “atención”) y hasta envío a regiones. El enfrentamiento del problema está en apoyarse en la múltiple y contundente evidencia que hay disponible al respecto y que prueba lo esencial de la droga, sumado a educación y un debate real sobre los tópicos que hacen de este fármaco una droga controversial. Es, en fin, una poderosa droga que acarrea grandes responsabilidades y como tal, tiene que ser utilizada con precaución.

¿Ustedes qué piensan sobre los últimos acontecimientos en torno al misoprostol?

¹ Actualmente las instituciones de salud se lo pueden conseguir directamente con algunos laboratorios, lo que no cambia mucho el escenario.

Fuente:

• Elati A, Weeks A. The use of misoprostol in obstetrics and gynaecology. BJOG 2009;116 (Suppl. 1):61–69.
• doi: 10.1111/j.1471-0528.2009.02329.x

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Conclusiones, desafíos y futuras directrices

El propósito de este ensayo es mostrar que el problema del desagrado con el sistema de salud no va sólo porque no hayan más recursos, sino porque no se utilizan de manera eficiente.

El aspecto administrativo es habitualmente no considerado porque los encargados, directores, subdirectores u otros cargos están siendo utilizados por gente que si bien tiene conocimientos en salud, no tiene los suficientes en materias como gestión, administración o salud pública. Esto lleva a un problema y es el que la situación se invierta (como lamentablemente está ocurriendo), donde profesionales que manejan temas administrativos, pero que carecen de la sensibilidad que te otorga el constante trato con pacientes, se dedican a administrar una institución de salud. Desde mi punto de vista, los más aptos son profesionales de la salud con conocimientos en gestión y administración (magíster, doctorado, diplomado, enseñanza no formal), creo que es más fácil ser “nativo en salud” y complementar con éstos que el proceso inverso.

Otro tema que creo que es importante para agilizar y disminuir la cantidad de pacientes en los policlínicos de especialidad, tiene que ver con estudiar como se están realizando las referencias y sobretodo, las contrareferencias para evitar que la atención primaria, que en teoría debería solucionar alrededor del 90% de las problemáticas en salud, se transforme en un mero centro de derivación donde los médicos de CESFAM y consultorios sólo se dediquen a llenar papeletas azules de interconsultas.

Para finalizar, me gustaría plantear un desafío importante que deberíamos asumir: es que desde una buena vez integremos que para tener una mejor salud, tenemos (¡y debemos!) que entender que preocuparnos de hacer la salud más rentable no es con un fin de llenarse los bolsillos de dinero ni abusar de los que tienen menos recursos, sino todo lo contrario, ser más eficiente con los recursos para poder reinvertirlos y entregar un salud de calidad que cumpla con estándares de excelencia y que sea motivo de envidia al sistema privado en sus dimensiones tecno-científica, administrativa, pero sobre todas las cosas, humana.

Bueno, eso sería esta serie de 5 partes, espero que les haya gustado. Si acaso quisieran leer las cinco partes, pueden revisar aquí.

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Análisis de los hechos

La idea de terminar con la dimensión administrativa es justamente relacionarla con el caso que me tocó vivir junto a mi abuelo. Sin estudiar muy a fondo la situación es fácil darse cuenta lo absurdo de al menos dos puntos, a saber:

• Reingresar a través de todo el sistema público para ingresar al AUGE
• Luego de finalmente tener el diagnóstico y la cirugía programada tener que ir tres veces.

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Si comenzamos a evaluar las consecuencias del primer punto, lo primero que llama la atención es tener que sumar alrededor de 6 meses a la solución del problema -sólo por ingresarlo al AUGE- y por ende a la gestión y administración pública, mientras que en el ámbito privado se habría solucionado no más allá de una semana.

Lo primero que se nos viene a la mente es la respuesta típica: “tiene más recursos”, eso es un hecho innegable, pero soy un convencido que la diferencia no es por el mero hecho de “tener más dinero”, sino por lo que implica tenerlo y que hacer para evitar su fuga.

La cantidad o calidad del equipamiento puede ser razón, pero ¿qué entidad garantiza a uno que en el sistema privado realmente cuenten con los mejores o más altos estándares?. En países desarrollados como Canadá la gente prefiere atenderse en el sistema público justamente por esto, ciertamente que estamos lejos de funcionar bajo esa lógica, pero no podemos perder de vista lo que debería ser nuestra situación. Por otra parte se sabe que las clínicas privadas no cuentan necesariamente con mejores insumos, maquinaria y esto es sobretodo cierto para cualquier institución fuera de Santiago, sino nadie explicaría porque las cirugías o complicaciones de patologías de mayor complejidad terminen en hospitales públicos como ocurre con la Clínica Elqui y el Hospital San Juan de Dios en La Serena.

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La calidad y cantidad de especialistas también podría aportar, pero no se puede discutir el hecho que una parte importante de excelentes profesionales prefiere el trabajo en el hospital -no sólo por ser emocionalmente más reconfortante, que no deja de ser un argumento de peso para preferirlo sobre los privados-, sino que también ofrece cosas que el sistema privado raramente puede ofrecer, como lo son pasantías, becas y carrera.

Creo que la principal diferencia está en la malentendida visión “rentable” de la salud. Prácticamente en el sistema público si uno habla de “reducir costos” o “generar ingresos” se te trata casi de demonio capitalista y se pierde por completo el sentido de ser más cuidadoso con los recursos y se continúan gastando sin evaluar cómo estarían mejor distribuidos. Por desgracia uno de los primeros puntos en dejarse de lado es el administrativo.

En el sistema privado ocurre justamente lo contrario, los administradores saben cuán importante es 1) reducir los tiempos de espera al máximo, 2) satisfacción usuaria y como he adelantado 3) ser eficiente; y para ello, nada mejor que tener un sistema expedito minimizando la cantidad de veces que tiene que presentarse el usuario para no molestarlo con tanta espera, recordando que para la mayoría de los chilenos cada vez que van al médico requieren de un despliegue importante, no sobrecargar de trabajo a los administrativos, porque lleguan a estresarse, o porque finalmente es tanto el trabajo extra, que se hace necesario contratar más personal.

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Al final, la mayor parte del tiempo en las esperas no era ni siquiera médica, en general era rápida, era en todos los otros pasos que había que hacer para recién sentarse a esperar a que se desocupara el box, llevar la orden de atención, recaudación, timbrar y así, suma y sigue. El atochamiento y cuellos de botella no eran porque el médico tardaba mucho con los pacientes (probablemente la mayor parte de las veces incluso utilizaba menos del tiempo asignado, unos míseros 10-15 minutos), aún así incluso este punto podría mejorarse con citación escalada, (es decir, no citar a todos los pacientes a la misma hora y luego atender por orden de llegada, sino que citarlos a diferentes horas, algo que a pesar de lo obvio, no se utiliza en muchos de los servicios del sistema pública [sobretodo policlínicos]), sino porque los trámites eran muy lentos.

Para concluir fue necesario dejar de trabajar para movilizar a mi abuelo (que dentro de todo y afortunadamente es autovalente) unas tres veces más de lo necesario si consideramos que varias de las idas podrían haberse comprimido en una, exámenes preoperatorios, oculares y un entrevista.

Me gustaría ser justo con una cosa y es que en todo momento, a pesar de las colas, el poco espacio para moverse, las malas condiciones de trabajo, todo funcionario fue increíblemente amable y en ningún momento fueron descortés.

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