Desde mi punto de vista, las críticas deberían ser para ambos lados, no me parece recomendable, por el bien de nuestro trabajo sanitario, que tomemos una postura defendiendo lo indefendible. Además este caso si lo analizamos bien, nos deja varias enseñanzas.

Comenzaré con las criticas hacía CIPER: utilizo un pésimo titulo que se presta para muchas confusiones, ya que de su titulo uno podría deducir que la clínica, y lo señalo por que lo leí en varios comentarios de las redes sociales, realiza abortos con esa pastilla a diestra y siniestra. Sin embargo la realidad es otra, el misoprostol en el sector público y privado se realiza para favorecer la salida del producto de la concepción (embrión) cuando el aborto ha ocurrido (ausencia de latidos cardiacos en el producto de la concepción), y sirve además para que el legrado uterino (raspado de la cavidad uterina) sea más fácil y con menos complicaciones, puesto que dilata el cuello del útero y el instrumento que se utiliza para el procedimiento puede ingresar a la cavidad uterina con mayor facilidad. Por otro lado, el articulo de CIPER señala que el Misoprostol fue el responsable de la hemorragia posparto, hecho que lamentablemente es muy difícil de comprobar (puede ser cierto ó no). Lo grave de señalar eso con certeza es que la ciudadanía se puede crear la falsa idea de que el Misoprostol es malo, y obviamente no es así, lo malo no es el medicamento, sino el uso que algunos pueden darle.

Por otro lado, y creo que es donde se debe centrar la discusión respecto del actuar del médico, es en la relación que tuvo con la gestante y su pareja. Comienzo señalando en virtud de la alta tasa de cesáreas e inducciones innecesarias en el sector privado, que el comportamiento del médico de tratar de inducir, valga la redundancia, la elección de la mujer y la pareja por una inducción del trabajo de parto es, créame, más frecuente de lo que podemos imaginar, por lo tanto no me extraña en lo absoluto, y quiero que quede claro que no hablo desde el prejuicio, lo veo a diario en las clínicas de la capital por las cuales me paseo. Donde realmente el médico se cayó, y fue una situación que pudo traer peores consecuencias, fue en colocar un misoprostol en el fondo de saco vaginal, y enviar a la gestante a su casa, sobretodo si creía que tenia una disminución del liquido amniótico, el feto pudo regresar muerto de la casa, y evidentemente otro gallo cantaría. Todos quienes trabajamos en obstetricia, sabemos que el uso del misoprostol es hospitalario, y cuando inducimos a una gestante con este medicamento el control de la unidad feto placentaria (latidos cardio fetales y dinámica uterina) debe ser estricto.

Pese a lo anterior, y más allá del mal manejo clínico, lo grave de este caso es que pone de manifiesto el abuso de confianza de algunos profesionales de salud con sus “pacientes”. El médico nunca le dijo a la mujer que se iba  de vacaciones dos días después, y lo recalco porque conozco a muchos obstetras, y es común, que siempre le avisen a las gestantes que tienen en control, los nombres de los médicos que lo van a reemplazar en su ausencia.  Lo otro, ¿Por qué cuando indicamos un medicamento no explicamos los riesgos y efectos no deseados?, ¿Qué acaso nos olvidamos de la importancia de mantener informada a nuestras gestantes?, ¿O simplemente no nos parece relevante informar esas cosas?, el no escribirlo no se discute, en primer año de Universidad nos enseñan que lo que no se escribe no se hace. Como leí una vez que un amigo médico escribió en su facebook: “Mientras más distancia exista entre el médico y su paciente, más abogados caben en ese espacio”, debemos trabajar las confianzas, son claves en la relación medico/profesional de la salud y el/la paciente.

Cierro señalando que las críticas hacía los medios que publican noticias de salud también debe ir en la dirección de que ellos mejoren los estándares de sus publicaciones, de hecho el artículo de CIPER cometió un error tan infantil, además de los señaladas arriba, como fue el escribir en vez de Doppler, “dopio”. Parece que en nuestro país no existen muchos periodistas especializados en temas médicos, porque siempre que se publica algo esta lleno de errores.  Justamente ese espacio, es el que debemos llenar los profesionales sanitarios que escribimos sobre estos temas, acercar la salud a la población en general. La asimetría de información es abismante.

Este es año de elecciones presidenciales, y quiero hacerles una pregunta a todos los candidatos ¿En el ámbito de la salud todos promueven el status quo, o hay algún candidato que se atreva con una reforma real en salud?.

Algunos dirán que quizás no es necesario, ya que aún no pasa una década desde la última gran reforma al sector que incluía la Ley de Autoridad Sanitaria, y la ley AUGE. ¿Será entonces necesario que vuelvan a pasar 25 años para poder reformar el sector?.

En la actualidad se discute una ley que busca reformar el aseguramiento privado que otorgan las ISAPRES, que si bien es necesario producto del diseño del sistema, es importante recordar que estas instituciones no alcanzan a cubrir a una quinta parte de la población, ¿Qué pasa con el otro gran porcentaje cubierto por FONASA, para ellos no habrá reforma?. Reformar las bases del aseguramiento de la salud en Chile, tanto público como privado, cobra más relevancia aún cuando hay evidencia que señala que la elección individual del seguro público sobre el privado aumenta fuertemente con la edad de la persona (Sapello y Torche, 1998), y es clave recordar que Chile envejece. Por otro lado, un estudio muestra que familias con mujeres en edad reproductiva tiene una mayor probabilidad de estar en el seguro público (Sanhueza y Ruiz- Tagle, 2002). Pese a lo anterior, en los últimos años hemos sido testigos del cierre de servicios de geriatría en el sector público, y del aumento exponencial de camas de maternidad en el sector privado, ¿se entiende?.

Respecto del gasto en salud que hacen las personas desde su bolsillo, la reforma pasada no logró tener un impacto real. Tanto así que, hoy, somos el país de la OCDE que más gasta desde su bolsillo en salud. Por ejemplo, entre 1996/97 y 2006/07 en todos los déciles el gasto en medicamentos aumento, en todos.

¿Algún candidato propone un fondo de salud con base en la solidaridad en sus propuestas?, porque es importante recordar que el último intento por tener un sistema más solidario ocurrió en la discusión de la última reforma en la que se buscaba crear un fondo de compensación de riesgos entre Fonasa y las Isapres, con el objetivo de disminuir la segmentación entre los seguros de salud. Obviamente las Isapres se negaron, y el lobby por bloquear esta parte de la reforma tuvo sus frutos. La discusión siguió avanzando hasta su aprobación, dejando ese aspecto de lado. De hecho el propio gobierno retiró la idea ante el miedo de que la totalidad de la reforma fuera rechazada. Una vez más las Isapres ganaron.

¿Cómo financiarían una futura reforma de salud? Recordemos que en la última reforma, se había propuesto un financimiento basado en el aumento de impuestos al alcohol, tabaco, diésel y juegos de azar, sumado a un aumento de un 0,25% del IVA. Finalmente la reforma se financió sólo con el aumento del IVA, y no en un 0,25%, sino que en un 1%. Lo anterior es regresivo, ya que pese a que el primer decil es el que menos aporta a la recaudación total del IVA (1,8% versus 33% del último decil), su aporte es proporcionalmente mayor a su ingreso, que lo que aporta el decil mas rico. Pese a lo anterior, el “subsidio neto” si es progresivo, ya que la cobertura por AUGE disminuye a medida que aumenta el decil de ingreso. ¿Sin embargo en un país como el nuestro basta con aumentar sólo un 1% del IVA, y nada más que eso, para financiar una reforma de esa magnitud? Si consideramos que el costo del bolsillo de las personas sigue siendo el mismo,  y el más alto de la OCDE, me parece que la respuesta obvia sería un rotundo NO.

Finalmente, y esta pregunta la planteo porque soñar no cuesta nada, ¿Seguiremos teniendo un “mercado” de salud segmentado que opere con criterios de rentabilidad? Lo digo porque desde 1973 hasta hoy la salud ha vivido una transformación privatizadora sin descanso, que muy bien explica Carolina Tetelboim en su libro “La transformación neoliberal del sistema de salud en Chile: 1973-1990. Reformas de primera generación”. Además esgrimir como argumento que el “Estado es ineficiente” en términos de la administración de la salud, y que por eso la salud debe privatizarse, es una mentira enorme. Chile con el presupuesto en Salud que tiene, cuyo percapita es más bajo que varios vecinos, logra indicadores muy superiores poniéndonos incluso al nivel de países desarrollados. Así que señor candidato, no salga con ese discurso del “estado ineficiente”, porque nuestra propia experiencia muestra que ese argumento no tiene ningún sustento.

Sólo para cerrar y aprovechando la contingencia. Si usted sale elegido, no crea que los profesionales de la salud somos tontos, y no mienta con cosas que todos sabemos que no son. No haga como Mañalich que anunció el año pasado el fin de las listas de espera en los hospitales, en circunstancias que todos los que estamos dentro del sistema sabíamos que eso no era real. No vaya a ser cosa que como el Ministro luego tenga que, con toda “humildad”, recular en sus declaraciones.

Ya lo sabe Señor Candidato/a, es el momento de saber que piensa usted de la salud en Chile. Si usted no quiere hablar de ella de forma espontanea, es labor nuestra (profesionales de la salud y ciudadanos) promover la discusión.

Durante lo que va del nuevo milenio (2000-2011) en Chile han ocurrido casi 3 millones de partos (2.751.540), de los cuales un 75% fueron asistidos en el sector público, y el otro 25% en instituciones privadas. La tendencia es clara en señalar que cada año que pasa ocurren más cesáreas en nuestros país. Mientras en el año 2000 en términos generales (público y privado) las cesáreas representaban un 36% del total de partos, en 2011 esta cifra llegó a un 48%.

Cuando analizamos cifras mundiales y las comparamos con las nuestras los resultado no son muy alentadores. De acuerdo a los datos ofrecidos por las Estadísticas Sanitarias Mundiales que  entregó la OMS en 2011, y que muestra las tasas de cesáreas de más de 180 países en la década 2000-2010, Chile ocupó el 4to lugar a nivel mundial con un 40,6% de partos vía cesárea durante esos 11 años. Sólo tuvieron más cesáreas que nosotros países como Chipre (50,9%), Brasil (43%) y Republica Dominicana (41%).

Es importante señalar que la OMS en el año 1985 recomendó a los países no realizar cesáreas en más de un 15% de los partos, algunos autores han señalado que en estos tiempos el porcentaje máximo de cesáreas recomendado debería ir entre 20-25%. Sin embargo, hoy, tanto sector público como privado, presentan porcentajes mucho más altos. El sector privado avanzó en los últimos 12 años de cifras de un 60% de cesáreas a una tasa de un 70%, es decir 2 de cada 3 niños que en Chile nacen en una institución privada lo hacen a través de una cesárea, muy lejos de la recomendación 2 de cada 10 propuesta para estos tiempos. Por su parte el sector público también a aumentado sus tasas desde un 30,4% en el 2000 a un 38% el año 2011.

En el año 2000 Susan Murray, una investigadora inglesa, vino a Chile y  analizó el fenómeno que ocurría en el sector privado, respecto de la alta tasa de cesáreas. Concluyó que el modelo de aseguramiento de la salud en Chile puede condicionar la gestión sanitaria de la maternidad. Las ISAPRES nunca han sido emplazadas por esto, y siguen disfrutando sus jugosas utilidades sin haberse referido jamás a este tema. El estudio también muestra que los factores “económicos” y “tiempo” son determinantes al momento de explicar de parte de los médicos la alta tasa de cesáreas. En Chile el parto sufrió un proceso de industrialización tal que no hay forma de detener, al menos los porcentajes en alza hace más de 12 años así lo demuestran.

Algunos podrían señalar que da lo mismo que el parto sea vía vaginal o vía cesárea basado exclusivamente en los riesgos asociados a cada una de estas dos modalidades. Pero me parece que usar ese argumento es de un reduccionismo extremo. Afortunadamente los autores que han revisado los riesgos, incluso habiendo expuesto que la diferencia entre las dos vías es muy baja, son enfáticos en señalar que nada justifica aumentar la tasa de cesáreas. Considerar sólo los riesgos de una ú otra vía, deja de lado primero que todo las preferencias de las pacientes, les quita el protagonismo en su propio proceso reproductivo, y además deja absolutamente de lado el impacto que tiene la separación temprana en el desarrollo del vínculo y desarrollo cerebral. Lo anterior es algo que ocurre frecuentemente en nuestras cesáreas, luego de nacido, el RN es casi inmediatamente llevado a otro lugar fuera del pabellón. ¿Por qué no se cambian las conductas para “humanizar” el nacimiento por estas vías? Me parece que la respuesta es clara, la postura biomédica de quienes trabajan con el nacimiento en Chile no considera esto como un “outcome” deseado por la paciente, ni siquiera como beneficioso o con un impacto visible, dejando de lado toda la evidencia que las neurociencias no han dejado en estos últimos años.

Otros han señalado que la gran tasa de cesáreas en Chile es la explicación de nuestra baja tasa de mortalidad. Es bueno recordar que nuestras tasas hoy son comparables a las de países desarrollados.

Sin embargo países con tan buenos indicadores como los nuestros tiene tasas de cesáreas muy por debajo de nuestro 41% de la última década. Sólo por mencionar algunos: Canadá 26%, Uruguay 15,8%, Holanda 15,4%. Además, Chile lleva años con tasas de mortalidad estables, sin embargo las cesáreas siguen subiendo.

El parto en Chile, hoy, no responde a las necesidades ni preferencias de las mujeres. Lo anterior se respalda en un estudio que el año 2006 fue publicado en el British Journal of Obstetrics and Gynaecology , en el que participaron investigadores estadounidenses y chilenos, que señala que un 70% de las mujeres del sector público y privado prefieren el parto vaginal por sobre la cesárea. Por lo tanto concluyen que la decisión de la mujer, hoy en Chile, no es determinante para elegir la vía del parto.

¿Cuanto tiempo más seguiremos de espectadores de esta situación?

(Modificación de la columna original publicada en revolucióndelamor.cl ”El Parto Robado: los números que nos entrega el parto en Chile”)

La historia de esta columna comienza el 2011 en el “1er Congreso de Salud y Pobreza en Chile”, en aquella oportunidad y en pleno punto de prensa del Ministro Jaime Mañalich, tomé mi celular como varios periodistas que ahí estaban y le hice un par de preguntas, lo tenía en frente y era una buena oportunidad de aclarar algunas de las dudas que tenia.  Meses antes me había enterado de todas las ampliaciones de las clínicas del sector oriente de la capital, entonces le pregunté al ministro “Señor Ministro, en el último tiempo hemos sido testigos de la transferencia de recursos públicos al sector privado a través de los bonos de invierno, ¿es esa una de las explicaciones del crecimiento en el sector privado, lo están haciendo para poder prestarle servicios a FONASA?”, su respuesta fue “No, en ningún caso, no se en que aventura se están embarcando las clínicas del sector oriente que usted me señala”.

Ha pasado más de un año de aquella oportunidad, entre medio se promulgó el bono libre elección para pensionados que también fue motivo de una columna, elemento que viene a sumarse a los ya existentes y que favorecen las transferencias de recursos públicos a las instituciones privadas de salud.

Sin embargo el combustible para esta columna llegó  ayer a mis manos, y corresponde al crecimiento proyectado de camas en el sector privado hasta el año 2015, es sorprendente.  Ya voy con los datos.

Cuando uno piensa los motivos por los cuales podría aumentar la demanda de prestaciones del sector privado inmediatamente vienen a la mente algunas respuestas, entre ellas; establecer buenos convenios con FONASA y las ISAPRES (a cuyos dueños también pertenecen las clínicas), y el otro elemento importante que aparece es un sector público debilitado y que no de respuestas a las necesidades de quienes cotizan en FONASA, y que por consiguiente haga buscar vía libre elección prestaciones en el sector privado.

La última idea planteada no es ninguna locura, y las cifras la respaldan. Sólo en el sector sur oriente de la capital donde hoy existen 82 camas, para el 2015 hay proyectadas 450, lo que representa un crecimiento de un 548% para esa zona de la capital.

Actualmente existen en Santiago 2578 camas, de aquí al 2015 se construirán 1436, llegando a un total de 4014 camas, lo que representa un crecimiento total de un 55,7%. ¿Se imaginan un crecimiento similar en el sector público? ¿No, no tienen tanta imaginación?, yo lo imaginé, sería un maravilloso escenario.

Cuando estaba en el posgrado haciendo un plan de negocios que tenía que defender un profesor fue muy claro “estamos hablando de negocios en el sector salud, no de beneficencia”. Este 55,7% no hace más que reflejar que en Chile la salud es un tremendo negocio, pero lo peor no es eso, lo peor es que es un negocio avalado por el estado y sus políticas en términos de financiamiento y otorgamiento de las prestaciones de salud. Mala cosa.

Ningún grupo económico que no supiera “como viene la mano” invertiría tanto en un sector “productivo”. Me parece que la privatización del sector salud, vía transferencia de recursos públicos seguirá creciendo sin freno alguno. Al menos hoy, no hay quien la detenga.

El día 2 de octubre recibí en mi correo el testimonio de una mujer que denunciaba haber sido discriminada por un médico. A continuación les cuento la historia, cuyo final es feliz para la mujer… no así para el médico. Todo esto sin duda debería marcar un precedente en favor de todas las mujeres del país, e invitarnos a crear conciencia a todos los profesionales de la salud que trabajamos con los procesos fisiológicos de la mujer.

Maria Lidia Fenick, psicopedagoga y educadora diferencial, consultó hace unos meses en VidaIntegra de Alameda por una dolencia respiratoria, en el momento en que el médico le indicó el tratamiento ella le solicitó medicamentos compatibles con la lactancia. El le pregunto la edad de su hijo, y ella respondió “1 año 5 meses”, ahí comenzó todo el problema. El Dr. Gil le señaló que debía suspender la lactancia, que no era necesario dar pecho más allá de 6 meses, y que sólo las “indias” lo hacían. Maria Lidia salió de la consulta sin tratamiento, sin información clara, e indignada. Me escribió preguntando ¿Que pasa con una mujer desinformada que se encuentra con este médico?. Una pregunta llena de sentido común, y cuya respuesta es lamentable; una mujer desinformada le creería todo, y no cuestionaría absolutamente nada, por lo tanto suspendería, de manera innecesaria, su lactancia.

Producto de lo anterior, Maria Lidia escribió cartas al Sernac, a la propia clínica e incluso a algunos diarios, además acudió al comité de ética del Colegio Médico (Regional Santiago) quienes de manera unánime rechazaron su reclamo y lo declararon inadmisible señalando que la actitud del médico ha “sido prudente, enmarcándose su actuar dentro de las normas éticas de orden”  y que la lactancia prolongada se “refiere a situaciones excepcionales en países subdesarrollados”. Esta respuesta no la dejó tranquila, y finalmente apeló a esta resolución al Comité de Ética del Colegio Médico, esta vez el Tribunal Nacional acogió la apelación y declaró admisible la denuncia, motivo por el cual la citaron para hoy en la mañana, a eso de las 10:30. No fue sola, junta a ella llegaron una decena de madres que protestaron en favor de la lactancia, y exigiendo que los médicos informen de manera adecuada a las mujeres.

Luego de tener su “cara a cara” con quién la discriminó, frente a un tribunal compuesto por 5 médicos, la resolución fue que él Dr Gil deberá pedir disculpas públicas y hacer un curso de actualización sobre lactancia, puesto que reconoció que el no sabía mucho de eso ya que era un “médico de adultos”. El Presidente de la Comisión antes de despedirse le dijo a Maria “que un doctor llegue a esta instancia es un fuerte shock para él, la felicito por su lactancia!!”

Escribo esta columna hoy, porque tengo la convicción de que esto servirá para marcar un precedente. Los profesionales de la salud, no sólo médicos, debemos considerar los deseos de una mujer, debemos proporcionar información respaldados en la última evidencia disponible, y no entregar información parcializada pensando que “no sabe nada”, porque ya vimos, ocurren cosas como estas. Las mujeres cada día están más informadas y empoderadas, y como profesionales de la salud debemos estar a la altura de las circunstancias.

No hay que olvidar que nada produce tanta satisfacción a un usuario de un servicio de salud como la calidad y el trato humano entregado a ellos, además de la forma como nos comunicamos y la información que le entregamos. Lo anterior según un informe encargado por el MINSAL que fue presentado en Enero de este año.

Celebro la resolución del Colegio Médico y la forma como resolvieron la situación, pero lo que más celebro es que en nuestro país hoy tengamos mujeres como Maria Lidia, y como todas aquellas que la acompañaron. Mujeres que están dispuestas a dar la pelea porque se respeten sus derechos de ser madres y de dar pecho hasta cuando ellas quieran, sin ser juzgadas. Es un signo claro de que vamos avanzando como sociedad, lento, pero seguimos avanzando.

Ya lo saben, tengan cuidado con las mujeres 2.0, tienen información y están empoderadas. Es momento de que cambiemos el chip, y dejemos ese modelo paternalista y anticuado de lado.  No conduce a nada bueno.

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Nota: Matasanos y el autor del artículo tienen el consentimiento de Maria Lidia Fenick para publicar los antecedentes de este caso.

El 18 de abril se anunciaba con bombos y platillos un reglamento que buscaba solucionar un problema que se arrastra desde hace un par de años. Los campos clínicos, que son los lugares donde los estudiantes de las carreras de la salud hacen sus practicas profesionales, estaban en el ojo del huracán debido a que se cuestionaba la forma como eran asignados a las distintas universidades, básicamente se licitan “al mejor postor”, y fuimos testigos de algunos desalojos que  fueron de conocimiento público, y sobre los cuales también se ha escrito acá en Matasanos (Leer AQUÍ). Las universidades privadas defienden este sistema señalando que hay que competir en igualdad de condiciones sin privilegiar a las universidades estatales. Todos quienes trabajamos en educación sabemos que la pelea por los campos clínicos jamás será en igualdad de condiciones, los recursos con los que cuenta una universidad privada no son comparables a los recursos con los cuales cuenta una universidad estatal, sin considerar que muchas de ellas actúan de forma ILEGAL (le guste o no), ya que lucran, algo que está terminantemente prohibido, y  ha sido uno de los temas que ha puesto en el debate el movimiento estudiantil desde comienzos del 2011.

Más allá de la la “pelea” por los campos clínicos en igualdad de condiciones, me parece que el estado sí debería privilegiar a las universidades estatales por sobre a las privadas. La opinión anterior se basa sólo en la lógica de fortalecer las instituciones del estado, que son las que financiamos todos a través de nuestros impuestos, y que por lo tanto son “patrimonio” de todos los chilenos.

Algunos argumentan que la relación público-privada trae beneficios al hospital, y muchos somos testigos de como hay universidades privadas que han entregado a los hospitales desde ambulancias hasta pabellones quirúrgicos completamente equipados. Pero la pregunta que planteo en esta parte de la discusión es ¿Es rol del sistema de educación superior (público ó privado) abastecer de insumos y mejorar las infraestructura de los hospitales públicos? ¿Esa va a ser la forma a través de la cual vamos a tapar los hoyos del sistema público de salud?. El estado debería hacerse cargo de sus instituciones y por lo tanto favorecer convenios entre ellos.

A continuación les quiero compartir un video que publicaron hace un par de días los estudiante de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Santiago en el que ponen de manifiesto la realidad de la institución y cómo la forma de licitar los campos clínicos afecta de forma directa la formación de los profesionales de las universidades estatales.

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Todos quienes trabajamos en salud entendemos  que la semiología es clave. Para quienes no son del área les explico brevemente en que consiste: La semiología consiste en estudiar los signos y los síntomas, para poder diagnosticar y pronosticar y por consiguiente tratar. Las herramientas claves de la semiología son la anamnesis (entrevista) y el examen físico.

Hace unos días, una mujer de mi familia que esta yendo al médico por un problema de salud me comentó textual “… si, pero me quiero cambiar de médico, el otro día fui a control y me preguntó el peso y la talla, le dije que no sabía, y siguió preguntando otras cosas. Tenía una pesa en la consulta y no fue capaz de pedirme que me subiera a ella para saber finalmente cuanto pesaba. Eso no me dio confianza, quiero buscar otro médico, ¿conoces a alguien que puedas recomendarme?…”. Luego de escuchar ese relato, del cual no me llamó mucho la atención el contenido, porque esa historia es pan de cada día,  sino la actitud de ella de decidir buscar otro médico, me puse a pensar en lo mal que hacemos la pega muchas veces, o el como omitimos “ritos” importantes de nuestro desempeño clínico.

A propósito de lo mismo, y como otro ejemplo, les comento que voy con estudiantes de tercer año a la maternidad pública más grande de Chile, donde se atienden cerca de 35 partos al día. Durante todo el día consultan muchas mujeres en trabajo de parto que son examinadas por matronas, matrones, y médicos. Los estudiantes, y uno supondría también los profesionales, tienen la obligación de aplicar las herramientas semiológicas de manera adecuada, es parte de lo que se les evalúa. Y en un par de ocasiones (una el año pasado, y otra este año), luego de ser evaluadas por el equipo médico (matron/a y médico), han sido estudiantes quienes, simplemente haciendo bien el trabajo, han diagnosticado presentaciones fetales distócicas que son indicación de cesárea.  Es decir, un profesional en proceso de formación, ha detectado cosas que profesionales no fueron capaces de detectar, sólo porque estos últimos, cada vez la usan menos.

Usted probablemente pensará que esta es una opinión antojadiza de quién escribe, pero para sorpresa mía, me encontre hace unas semanas con esta conferencia TED del médico, profesor de la U. de Stanford, Abraham Verghese. La conferencia lleva por nombre “El toque de un médico” y en los casi 18 minutos que dura, quien habla, describe nuestro extraño y nuevo mundo en el que los pacientes se han convertido en simples datos y llama a regresar al examen médico tradicional cara a cara. Verghese es tan enfático que incluso señala “La innovación más importante en la medicina que vendrá en los próximos 10 años será el poder de la mano del hombre “.

Los invito a ver la conferencia de Verghese y a no perder el rito del exámen físico, no sólo es hacer bien el trabajo, también es un rito que nos conecta con nuestros pacientes.

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En ESTE LINK pueden verlo con traducción al español.

Quizás al leer el titulo de esta columna pensó que encontraría aquella respuesta que todos los ministros de turno han esperado encontrar. Lamento decepcionarlo. El titulo quizás debió ser escrito con signos de interrogación, ya que esta columna no es más que una invitación a buscar formas de como cambiar el sistema. Sin embargo comenzaré aportando algunas ideas que creo irán presionando el sistema para que se generen los cambios, y para eso el rol de los profesionales y los pacientes es clave.

Algunos antecedentes epidemiológicos relevantes que deberían estar en el foco de cada una de nuestras acciones a nivel sanitario son por ejemplo: El aumento de las enfermedades crónicas no transmisibles (Hipertensión, Diabetes, Cáncer, Obesidad), el aumento del costo de la salud y el gasto de bolsillo, y el fuerte enfoque asistencialista v/s el enfoque preventivo que existe en nuestro país.

Hace años todos los salubristas saben que si hay un nivel donde colocar los recursos y poner en practica estrategias que mejoren a calidad de vida de las personas es en la Atención Primaria de Salud (APS),  considerando siempre un enfoque multidisciplinario que lleve educación y otras interverenciones en salud a los colegios, a las juntas de vecinos, etc. A su vez, sabido es por todos quienes leen Matasanos (porque columnas sobre el tema hemos publicado de sobra) que el nivel de salud de una población, no sólo se explica por su sistema de salud, sino en gran parte se explica por su sistema social, y a eso nos referimos con el acceso a la educación, con la pobreza, el desempleo, la contaminación ambiental, entre otras varias que agrupamos bajo el concepto de “Determinantes Sociales en Salud”.

Muy significativo fue cuando en 2011 en el “1er Congreso de Salud y Pobreza en Chile” un médico que había terminado su Magíster en Salud Publica nos contó la experiencia que estaba dirigiendo en la comuna de Curarrehue y que llevaba por nombre “Salud en tu casa”, el cerró su presentación invitando a quienes ahí estábamos a atrevernos a construir y soñar. El, luego de adquirir todas las herramientas, competencias y la evidencia que el pregrado y el posgrado le había entregado, tomó sus maletas y se fue a ponerlas en práctica, los resultados de corto plazo que presentó en aquella ocasión hacen pensar que la tónica a mediano y a largo plazo también serán positivas.

Todos quienes nos hemos estado formando en el último tiempo en estos temas, es decir las nuevas generaciones, deberíamos intentar cambiar algo antes de caer rendidos ante un sistema que lleva años agonizando. ¿De que sirve quemarse las pestañas, pagar aranceles, y discursear con la “medicina basada en la evidencia” si finalmente nuestro desempeño profesional sólo se va a basar en el “pero es que así siempre se han hecho las cosas”?. Las nuevas generaciones de profesionales y expertos somos justamente las llamadas a hacer un análisis crítico del sistema y plasmar todo aquello que sólo vimos en la sala de clases. Hugo Vásquez, el médico que llegó a Curarrehue se atrevió, presento su propuesta a la Municipalidad y se la aceptaron, si el no se hubiese atrevido, nada en esa comuna hubiese cambiado, y seguirían con el mismo modelo asistencialista de siempre. Ese mismo modelo que siempre queda en deuda porque la demanda es mayor que la oferta.

Los profesionales de la salud deberíamos comenzar a participar más de las reuniones gremiales y de nuestros colegios profesionales, ¿en que momento nos metieron en la cabeza que asociarnos a los sindicatos, asociaciones gremiales o colegiarse era malo y/o una perdida de tiempo?. Esas agrupaciones son justamente algunas de las vías que tenemos para ir alimentando de ideas y promoviendo nuevas estrategias, y a su vez ir canalizándolas hacía niveles superiores. ¿Cuántos de los que están leyendo esta columna pertenecen a un sindicato, gremio, y/o colegio profesional?

Por otro lado, y para ir cerrando, hemos visto en los últimos meses grupos de personas que se han reunido en torno a un mismo diagnostico, patología y/o condición física y que ha expresado su malestar a través de manifestaciones y en las redes sociales, y han hecho visibles problemas que hasta entonces estaban ocultos. Sin ir más lejos, como ejemplo, tenemos la lucha que dieron las mujeres con cáncer de mama para que se les restableciera la entrega del Herceptin. ¿Es muy loco soñar con asociaciones de pacientes mejor organizadas que tengan vinculación a los servicios de salud como en otros países?. Si los pacientes marcharan, tal como lo planteo en una columna hace un tiempo Sebastian Peña y algunos miembros de Salud un Derecho, a nosotros como profesionales de la salud no nos correspondería más que apoyarlos y estar de su lado, así como en las movilizaciones estudiantiles los profesores han acompañado a los estudiantes. Este día jueves 11 de octubre la “Mesa Social Por La Salud” ha convocado a una manifestación cuyas coordenadas están AQUÍ.

Si como sociedad tuviéramos claridad de la respuesta del titulo de la columna, probablemente ni siquiera se hubiese tomado el tiempo de leerla, ni yo de escribirla. Lo único claro es que si seguimos haciendo las cosas como se han hecho hasta el minuto, nada va a cambiar.

El otro día leí una frase que me hizo mucho sentido “País desarrollado no es aquél en el que el pobre se atiende en una clínica privada, sino aquel donde el rico se atiende en un hospital público”. Más sentido me hizo cuando me puse a conversar con un anestesista que venía llegando de Australia y me contaba que su hija había nacido en un hospital público, fue tan categórico en señalar y destacar la calidad de la atención allá que incluso me dijo “allá todos sabemos que la mejor atención está en el sector público, los mejores profesionales y la mejor técnica se encuentran ahí. Pobres y ricos se atienden en hospitales públicos”.

Yo me acerqué a hablar con él sólo porque me llamó la atención la forma como le explicaba el procedimiento a una mujer antes de colocar la analgesia peridural, debe haber estado hablando por lo menos 10 minutos con ella, algo poco habitual, y le explico absolutamente todo. Me comento que allá en Australia ese era el estándar, que le llamaba la atención lo poco que los médicos le explicaban los procedimientos a las mujeres en trabajo de parto acá en Chile. Con esa pequeña acción, ese médico ya estaba marcando una diferencia.

Bien es sabido por quienes trabajamos en salud que el sector privado crece a pasos agigantados, todas las clínicas del sector oriente de la capital han aumentado el número de camas en los últimos años, y no hay indicios de que esa tendencia se detenga. Sumado a lo anterior, Chile aparece como el país de la OCDE donde las personas más gastan de su bolsillo en salud.

Esta semana vimos, una vez más, como un servicio de urgencia público colapsaba, una historia que cada cierto tiempo se repite. Eso que los medios esta semana visibilizaron, es sólo una de aquellas miles de historias que nuestra salud pública esconde, y que como ciudadanos, y profesionales nos  avergüenzan, porque atentan contra la dignidad humana. Les  quiero compartir  un caso muy cercano: Ocurre que una mujer adulta de Santiago en un viaje a Pucón se fracturo y luxo el codo, tuvo que ser derivada de urgencia al hospital de Temuco donde sólo se le pudo practicar una de las dos cirugías que requería su condición, ya que había sólo un especialista y la segunda cirugía requería a una ayudante con igual expertiz. Luego de eso viajo de regreso a Santiago, donde vive, y con una interconsulta que le entregaron acudió al hospital que le corresponde, El Salvador. Según le dijeron en Temuco la segunda cirugía debía ser efectuada idealmente no más allá de 10 días después de la primera, el traumatólogo de Santiago le dijo lo mismo, requería cirugía lo antes posible. Ya han pasado 14 días y aún no ha recibido el llamado, ella sigue con su brazo enyesado  esperando el día en que la llamen para que le digan “la operamos mañana”. La mujer y su familia, cotizantes de FONASA, están evaluando la posibilidad de acudir a una institución privada para realizar la cirugía, sabiendo que en esa institución FONASA no les cubrirá más allá del 20% del costo total de la cirugía, y que la cuenta tendrá por lo bajo, 7 dígitos. Lo consideran injusto, y como no, si han cotizado de manera regular, y en el momento que necesitan hacer uso de una prestación de salud se dan cuenta que el sistema público de salud no les puede solucionar el problema.  Es frustrante e injusto.

El sistema de salud público chilenos es funcional al crecimiento del sistema de salud privado. Sin embargo no pierdo la esperanza de que algún día, como en Australia, la población vuelva a confiar y a creer en un sistema público de salud que responda a sus necesidades, que otorgue una atención de calidad, y dentro de los plazos esperados, y que por supuesto no juegue con la dignidad de las personas, ¿si en otros países sucede, por que acá no?.

Muchas veces me ha tocado preguntarle a pacientes sobre motivos de su cesárea anterior, medicamentos que ha tomado durante el embarazo ( y los motivos), o por interpretación de exámenes evaluados por algún especialista, y no tienen idea, no porque tengan mala memoria, simplemente porque nadie les explico con claridad.

Por ejemplo, el sábado recién pasado me toco entregar algunos documentos a una paciente que se iba de alta, se había sometido a una “laparoscopía exploratoria” para buscar el motivo de sus dolores pélvicos y estaba muy molesta y llorando en su pieza, le pregunte el motivo y me dijo “A mi el doctor me dijo que con este procedimiento me curarían, y hoy cuando me dio el alta me dijo que no encontraron el motivo del dolor y voy a tener que hacerme otros exámenes. Si el me hubiese explicado que esto era sólo para descartar y buscar, y no para curar, no me hubiese sometido al procedimiento, gasté el pie de mi casa en esta cirugía y me voy sin una solución.”

Les puedo contar además que cuando le pregunto a una paciente, generalmente en el sector privado, cual es el motivo de su cesárea me empiezan a nombrar, en la mitad de los casos, argumentos que todos quienes trabajamos en el área sabemos que no son indicación de cesárea, como por ejemplo “viene con un circular”, “es que no me han dado contracciones”, “es que soy muy estrecha”, “no me dilaté”, “no se acomodó”. Algunos de los argumentos anteriormente señalados son indicación de cesárea sólo una vez que la mujer ya se encuentra en trabajo de parto, antes no. Lo anterior explica por ejemplo que en el sector privado 6-7 de cada 10 recién nacidos nazca a través de una cesárea, la OMS no recomienda que sean más 1-2 por cada 10.

¿Cómo puede saber una paciente si el profesional “le miente”? ó preguntado un poco más en positivo ¿Cómo puede saber una paciente si el profesional esta poniendo a su disposición toda la información necesaria como para tomar una decisión correcta?. La información en la RAE esta definida como “la comunicación o adquisición de conocimientos que permiten ampliar o precisar los que poseen sobre una materia determinada”, lamentablemente, y como en muchas áreas, la asimetría de información que se produce entre las partes en salud, es decir entre el profesional y el paciente, es abismante. La asimetría de información puede inducir demanda, y una vez más pongo como ejemplo las cesáreas en el sector privado.

Pero no sólo en los procedimientos quirúrgicos tenemos que ser cuidadosos con la información, sino en cualquier prestación de salud. No sólo porque es un elemento que aporta satisfacción (la evidencia lo señala), sino porque somos nosotros mismos los que nos quejamos después de la poca educación que tienen en salud nuestros pacientes, pero no hacemos nada por cambiar eso.

Finalmente, el consentimiento informado no sólo se entrega para firmarlo, hay que explicarlo, pedirle al paciente que lo lea y dar la oportunidad de que resuelva todas sus dudas. Disminuir la asimetría de información depende de nosotros, y mientras más educados estén nuestros paciente, más beneficiados estarán ellos, nosotros y el sistema.