Las metas sanitarias de APS municipal son un incentivo perverso

Este artículo fue publicado originalmente en el sitio web de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Chile, en el siguiente link.

El Dr. Camilo Bass, académico ESP, denuncia que al comparar los indicadores de resultados que rinden las comunas con los de la Encuesta Nacional de Salud 2010, acerca de los factores de riesgo y las enfermedades crónicas no transmisibles, estos no concuerdan.

“En Atención Primaria los resultados están maquillados”, sostiene el académico del programa Salud y Comunidad de la ESP, quien señala que las metas sanitarias de mejoramiento de Atención Primaria de Salud (APS) no representan la realidad, por considerar que no son consistentes con los resultados de la última Encuesta Nacional de Salud, ni con impedir las complicaciones de las enfermedades crónicas.

El académico Camilo Bass, quien fuera Presidente de la Agrupación Nacional de Médicos de Atención Primaria y trabaja en dicho nivel de atención desde 1999, releva que los indicadores utilizados en APS son “un incentivo perverso. Si los índices se cumplen, se establece una bonificación o incentivo en remuneración para los funcionarios, entre un 10-20% de incremento del sueldo base, que se entrega cada tres meses. Esto es percibido de forma positiva por los funcionarios, sobre todo por quienes son mal pagados. No obstante, la primera reflexión es si es pertinente establecer metas sujetas a sueldo”.

Y enfatiza en que: “Los indicadores se deberían modificar, porque actualmente miden fundamentalmente procesos y no dan cuenta si la población mejora su condición de salud. Es decir, finalmente son intangibles y en la práctica no han variado mayormente desde el 2002 al 2015”.

El Dr. Bass señala que los resultados de la Encuesta Nacional de Salud 2010 “son alarmantes, pues establecen que hay, por lo menos, 9 millones de adultos chilenos que tienen más de dos enfermedades crónicas no transmisibles que necesitarían atención individual y solo estamos llegando a un tercio de ellos”.

image4125Type1Según el académico, el estudio de Red Salud UC “Comparación de datos regionales de efectividad de tratamiento de HTA según la ENS e informes REM”, que compara los resultados de la ENS 2010 con indicadores de APS “muestran que estos no se parecen en nada. La reflexión sería ¿qué hacemos para que la APS se mida correctamente? ¿Los tomadores de decisión (directores de salud y alcaldes) están más interesados en mostrar que tienen más consultas o están preocupados por elevar el nivel de salud de la población? Los resultados se inclinan por la primera. Es decir, al no haber claridad en los objetivos, ni que estos sean consensuados con los trabajadores, población en general, consejos locales y administración de salud, no se está logrando prevenir las enfermedades”, afirma.

El académico releva que hacer una revisión de los indicadores por los cuales se debiera regir la APS tampoco es fácil. “Cada país tiene su propia realidad, pero Chile se podría parecer al sistema español, brasileño, finlandés, incluso inglés o canadiense. La diferencia es que estos tienen una atención eminentemente pública, por tanto tienen una asignación mayor en recursos y una APS consolidada. Y la mayor diferencia es que existe determinada cantidad de médicos por población a cargo, cuando en Chile hay un médico generalista cada 4 mil personas y no necesariamente se establece una relación médico paciente. Por tanto, los resultados y complicaciones que tengan los pacientes en salud tampoco es responsabilidad directa del médico, porque uno no podría estar a cargo de esa cantidad de personas. En España hay un médico pediatra cada mil niños y un médico de familia para cada 1.250 adultos y eso permite que el médico y el equipo puedan llevar un seguimiento. Lo que en Chile no sucede”, sostiene.

Releva que “el desafío hoy está en decidir cuáles son los mejores indicadores para la APS. Este debiese ser que personas de la comunidad no llegan a hospitalizarse por alguna causa que debiera haber sido prevenida en la APS, es decir, hospitalizaciones evitables. En Chile hay una clara muestra: en el sistema privado de salud prácticamente no se hospitalizan personas con pie diabético para amputación y en los hospitales públicos lo vemos todos los días”.

Asimismo afirma que: “Hoy en Chile es perfectamente posible aumentar la cantidad de médicos de la atención primaria. En países con sistemas de salud robustos, la APS cuenta a lo menos con el 40% de los médicos del Estado, en Chile equivale al 10%. El problema no es que no tengamos médicos: nuestro país tiene más de 36 mil médicos y en APS somos alrededor de 4 mil y egresan más de 1.500 médicos anualmente. Lo que falta es un acuerdo político que releve la APS con acciones concretas, con metas que vayan en la línea de mejorar la salud de la población en forma efectiva. Una de esas debiera ser una medición de proceso que cubra el déficit de médicos en APS”.

-Si los incentivos se han transformado en un conflicto ético. Entonces ¿qué hacer? ¿Eliminarlos, modificarlos, dirigirlos a determinados profesionales?

-Primero se tiene que mejorar el sueldo de los funcionarios que reciben menos remuneraciones y cortar la lógica de hacer una movilización una vez al año para que las personas reciban una bonificación extra. Reitero que los indicadores se deberían modificar, porque los que existen son fundamentalmente de procesos y no dan cuenta si la población mejora su condición de salud. Con los resultados de la Encuesta Nacional de Salud 2010 habría que hacer un análisis profundo de lo que está fallando y atacar la raíz del problema: para que hayan médicos en la APS se requiere de una política pública que incentive que los médicos no emigren al sector privado, ya que hoy en Chile los incentivos están puestos en el sistema privado.

Un indicador súper concreto es la cantidad de médicos por personas a cargo. Y, por otro lado, medir en forma efectiva los resultados en salud que están teniendo los municipios, dar continuidad en la administración municipal de la APS si han tenido buenos resultados y a quienes no, que derechamente se traspase la gestión al Servicio de Salud. Pero en todo esto se necesita la voluntad de fortalecer la APS. Los recursos siguen siendo insuficientes. La Organización Mundial de Salud calculó, hace al menos 5 años, que los recursos para el sistema público debiera ser un 6% del PIB, Chile entrega alrededor del 4%.

“Lo que sorprende es que desde hace 13 años existan metas sanitarias que no están dando resultados y la autoridad ministerial no tome las riendas del asunto para canalizar de mejor forma este tipo de estrategias. No es que no se tenga que medir, hay que hacerlo, pero que sea coherente con el objetivo de mejorar efectivamente la salud de la población”.

Agrega que “otro tema que tampoco ha tenido mucha discusión es si los consultorios deben seguir siendo administrados por los municipios. En España, por ejemplo, la APS está en red con el hospital, bajo el mismo administrador que es la comunidad autónoma y el flujo funciona, pero tienen más recursos. Finlandia y Brasil tienen una APS municipalizada y también han tenido buenos resultados, pero nuevamente con más recursos. El ideal en APS es que debiera haber un médico cada 2 mil personas como máximo. El promedio de la OCDE es de un médico cada 1.250 personas aproximadamente”.