Quince lecturas para Salud y Equidad

En los pasillos de la Posta 3, en el Santiago de Chile del 2006, se palpaba la desconexión entre los distintos niveles del sistema de salud. Los pacientes llegaban en muy malas condiciones y sin ninguna claridad de su historia médica, diagnósticos, hospitalizaciones, medicamentos, etc. Estábamos a ciegas, a pesar que la mayoría eran enfermos crónicos que se atendían en consultorios de atención primaria o incluso venían regularmente a ser vistos por especialistas en otros pisos del hospital.

Como internos de medicina intuíamos, a nivel muy precario, que la pobreza, educación, condiciones de trabajo y empleo, por nombrar algunas, estaban relacionadas con la salud y enfermedad de nuestros pacientes. En todo el pregrado, sin embargo, no tuvimos nunca una clase o seminario sobre equidad y determinantes sociales en salud (DSS), nuestra formación de salud pública se basó en la bioestadística, epidemiología y gestión en salud.

Ha pasado mucha agua bajo el puente  y me parece improbable que esto siga ocurriendo. Sin embargo, a aquellos profesionales jóvenes interesados en una mirada más amplia de la salud pública pueden que aún no les sea fácil saber cuáles son los artículos fundamentales que sí o sí tienen que leer. Estas trece lecturas son para ellos.

Lo habitual es pensar que la atención médica es la que mejora la salud de la población. Por eso los pacientes piden más médicos y los médicos piden… más médicos. El primero en desafiar esta idea fue Thomas McKeown que luego de un extenso análisis demográfico sugirió que fueron las mejoras en las condiciones de vida las responsables de la reducción de la mortalidad en Europa antes del explosivo desarrollo de la tecnología médica en los 50s. Esta revisión es excelente, también el re-análisis de Mackenbach con datos hasta los 70s.

Al mismo tiempo y en medio del fervor por la tecnología médica hay dos aportes que pusieron paños fríos y racionalidad al actuar clínico. Uno, el de Wilson y Jungner define los criterios mínimos para elegir intervenciones preventivas y el otro, de Archie Cochrane hace un llamado por mayor racionalidad en los tratamientos médicos (también pueden leer la relectura de Greenhalgh el 2004). Son los albores de la medicina basada en la evidencia.

Posteriormente surgen los trabajos clásicos continuando el estudio de la producción social de la salud y enfermedad, como el aporte de Evans y Stoddart en la definición de un marco conceptual y los esfuerzos de Link y Phelan en llamar la atención a las condiciones sociales como agente causal de enfermedades. Estos son los artículos fundacionales.

Si las corrientes anteriores se alejan rio arriba hacia determinantes estructurales, el trabajo de Geoffrey Rose se aleja de los individuos hacia la población como objeto de estudio e intervención. Rose desafía el enfoque en prevenir identificando individuos de alto riesgo (e.g. con el EMPA) al proponer que cambios a nivel poblacional pueden tener mucho más impacto en resultados en salud. Son las poblaciones, estúpido! Conviene leer el texto clásico “Sick individuals, sick populations” y la notable discusión a propósito de la segunda impresión del libro “The Strategy of Preventive Medicine” el 2001.

La otra mirada que cambió la forma tradicional de ver los resultados en salud es la mirada de la equidad. Margaret Whitehead en su trabajo clásico de 1990 definió equidad como “aquellas diferencias en salud que son innecesarias, evitables e injustas”, en contraste con el concepto de desigualdad que es la mera constatación de diferencias. Su definición es la más utilizada en la literatura y el informe en general es una excelente introducción. Al año siguiente Wagstaff publicó el artículo más influyente sobre cómo medir tales diferencias, incluyendo la curva y el índice de concentración que ha sido utilizada ampliamente en la literatura de equidad. Y al hablar de equidad no podemos olvidar el trabajo de Sir Michael Marmot. Hay para tirar y abrazarse, pero les dejo uno de los que dieron inicio a la Comisión de Determinantes Sociales de Salud. Es fácil perderse con esta maraña de conceptos, en especial porque equidad y DSS son repetidos juntos como un mantra siendo que la verdad es que son distintos. El artículo de Frohlich, si bien no es clásico, es un gran aporte para desenredar la madeja.

Volviendo a nuestro servicio de urgencia, hay una reflexión que nunca se nos ocurrió: por cada paciente en la urgencia hay otros que no tienen siquiera acceso a los servicios de salud. Julian Tudor-Hart, un lúcido clínico con sensibilidad social se percató de este problema en su box en Wales, constatando que “la disponibilidad en la utilización de servicios de salud es inversamente proporcional a sus necesidades”. Es la famosa ley del cuidado inverso. Tanahashi fue más lejos y propuso un modelo para estudiar la inequidad de acceso. El modelo de cobertura efectiva de Tanahashi es el primero y el más útil de todos. Ser Tanahashista es el comienzo del filosofar.

Estos son los clásicos que, como las buenas películas, han seguido y siguen volviendo a mi memoria. Espero les sirvan.

Sobre el posteador

Sebastián Peña Fajuri es Médico de la U.de Chile y MSc Europeo en Salud Internacional. Ha trabajado en Chile como médico general en Chaitén y Santiago y brevemente como asesor del gabinete dela Subsecretaríade Salud Pública del Ministerio de Salud. En Finlandia se ha desempeñado como investigador en encuestas poblacionales (2009) y actualmente es editor de un libro de Salud en Todas las Políticas parala Conferencia Global de Promoción de la Salud 2013. Su interés principal es la equidad y determinantes sociales y políticas públicas de salud. Recientemente inició un blog en La Tercera, y en Twitter lo encuentras como @spenafajuri

Nota: El autor agradece a los miembros del grupo de Salud Global de Linkedin por su aporte en la confección de esta lista.

 

Imágen: Business Week

Comments

  1. Andres Guzman says

    Hola amigo:
    Me parece choro todo esto. Habria que ver si los planes de estudio en salud publica han incluido esta perspectiva, pero en 5 o 6 años parece dificil.
    Me parecio interesante que haya una definicion de inequidad instaurada desde el estudio de la salud publica. Quizas te interese el criterio de Rawls (un filosofo politico) para justificar una desigualdad social cualquiera que dice algo asi como: “la desigualdad se justifica ssi su existencia mejora la situacion del que resulta mas perjudicado” que en el lenguaje que usas tu seria un criterio para re-calificar una mera desigualdad como inequidad.
    En todo caso, este criterio yo lo hallo el minimo-minimo. Desde la perspectiva de derechos sociales, las desigualdad en la calidad de la provision de salud provocadas por ejemplo por diferencias en capacidad de pago tampoco son justificadas.

  2. Sebastián Peña says

    Andrés,

    Estoy de acuerdo contigo, es poco probable que las escuelas de la salud hayan actualizado sus planes, mi experiencia es en la Chile que tiene la Escuela de Salud Pública, pero la mayoría de las universidades la educación en salud pública ya es bastante precaria.

    Me dió pudor citar a Rawls sin haber leido la fuente original. El que sí he leído es la discusión de Fabienne Peter donde discute si la equidad en salud debe ser considerada un bien en sí mismo o un reflejo de la inequidad social en base a Rawls. Vale la pena leerlo: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/1468-5930.00183/abstract