¿La muerte del NHS? Reforma de Salud en UK

Venir a estudiar salud pública a Londres no fue casualidad. Si bien en Estados Unidos se pueden encontrar programas de salud pública de tremendísima calidad, tales como los de Harvard o Johns Hopkins, el escoger Inglaterra como lugar para el perfeccionamiento de mi carrera tenía, porque no decirlo, un componente político.

Si usted todavía no se ha arrancado al leer la palabra “político”, es porque o es muy curioso, o esta aburrido, o sencillamente porque entiende que las cuestiones “políticas” no se relacionan – necesariamente – con un tema de partidos políticos sino que con temas que bien podríamos definir como visiones sobre el cómo queremos o nos gustaría construir nuestra sociedad. En ese sentido Inglaterra primero, y Reino Unido después, han sido consideradas paradigma del sistema público por excelencia solidario, universal, financiando con impuestos generales, etc etc…un verdadero monumento a la salud pública… pero quizás no por mucho tiempo más.

Estamos viviendo lo que ha sido llamado “una negativa revolución” por la oposición política y “solo unos cambios” por la coalición gobernante… lo cierto es que las modificaciones al sistema cambiarán  al famoso NHS tal y como lo conocemos, dejando obsoleto el artículo que publiqué hace tiempo atrás en Matasanos bajo el titulo de NHS para principiantes.

En simple, se desarmará lo que se considera el elemento fundamental de la organización del sistema, que es la red de Primary Care Trusts (PCT) que hasta 2013 (plazo dado por la coalición como máximo) estaban encargados de manejar más del 80% del presupuesto anual del NHS de Inglaterra y Gales, es decir unos £60 billones. Estas entidades – 152 en total – tenían / tienen la misión de evaluar las necesidades locales de la población desde una perspectiva de salud pública y, en base a esa evaluación, comisionar los servicios a los proveedores adecuados. El nuevo proyecto de ley, que ha ingresado al parlamento en etapas todavía preliminares, propone eliminar estas entidades y traspasar el rol de evaluar las necesidades locales y comisionar los servicios a los GPs..¿quiénes son los GPs? Los médicos familiares. Para llevar a cabo estos “cambios”, los médicos familiares, trabajando en los consultorios o practices, deberán agruparse entre varios consultorios y formar los Consorcios (Consortia). Estas agrupaciones, conformadas por médicos familiares, serán las encargadas de administrar el presupuesto de salud, decidiendo qué y a quién comprar los servicios y prestaciones de salud.

La razón detrás de esto es que se producirán importantes ahorros en términos de administración del sistema: se habla de £8.8 billones de ahorro total, con un 45 % de reducción de los costos de administración. Además, ¿quién mejor que los médicos familiares, que son los que están en contacto con los pacientes, los que pueden saber y decidir qué es lo mejor para ellos?, siendo uno de los principales argumentos a favor.

Lo concreto es que esta reforma – para llamarla tal como es – ha despertado mucha controversia aquí en Londres y en toda Inglaterra. Es que llama la atención que durante la campaña por la elección del parlamento, que es donde se forma el gobierno, NINGÚN partido de los que forma la coalición, ni Conservadores ni Liberales Demócratas, hablaron de tamaño cambio. Incluso los conservadores se autodenominaron pomposamente “el partido del NHS”, prometiendo proteger su financiamiento; de cambios de esta magnitud… nada. Y las cosas van avanzando rápido: en apenas unos meses ya había proyecto (White paper) y ya está el proyecto formal Health and Social Bill en el parlamento.

Quizás sea difícil entender como médicos familiares, clínicos, van a poder absorber la carga de trabajo que significa el manejar el 80% del presupuesto del NHS. Y no es solo que nunca han recibido entrenamiento para ello, sino que sencillamente no está dentro de su formato el convertirse en juez y parte de la comisión de servicios médicos… Sobre todo cuando hay algunos que tienen ciertos intereses en el sector privado, gatillando el concepto de conflicto de interés. Sin embargo, por otro lado, no deja de ser atractivo que ahora sean los medicos del nivel mas cercano a la poblacion los que puedan de alguna manera “moldear” el sistema con el maximo beneficio a los pacientes…en teoria.

Pero hay un problema que encuentro aun más preocupante, que es la entrada de mecanismos de mercado a ese nivel de la provisión de salud. Sepa usted que no soy un opuesto a la competencia, y que no soy un talibán del sector público en el formato antiguo. Mi punto es sencillo. La entrada en funcionamiento de esta reforma abre las puertas al sector privado a entrar en masa por transformarse en proveedores del sector público, activando una guerra que probablemente se dará en el campo de los precios.

Porque es esto? Porque ahora los PCTs comisionaban servicios en un mercado interno compuesto mayoritariamente por proveedores públicos, a los cuales se les paga usando un precio fijo, por lo que la competencia se genera en términos de eficiencia. Por el contrario, en el futuro, los GPs enfrentaran un mercado abierto – any willing provider (cualquier proveedor dispuesto, ya sea publico o privado) – podra ser parte de la oferta, siendo la competencia dada en términos de precio.

En ese contexto, existirán ganadores y perdedores… ¿se le ocurre a usted quienes serán los perdedores? ¿Probablemente? Si, con alta probabilidad, los hospitales públicos, que con esta reforma completan su camino de independencia, transformándose todos en Foundation Trust, libres para sobrevivir (si pueden) en el mercado.

Existen otras modificaciones: se crea la NHS Commissioning Board para fiscalizar lo que hacen los consorcios de GPs y el NICE verá reducida sus funciones (otra apertura al mercado de un sector regulado en salud). Pero para mí, lejos lo más doloroso es lo que ya muchos han llamado la muerta del NATIONAL Health System.. si, asi, National con mayúsculas, porque será tal la fragmentación del sistema, que es difícil que persista esa visión de unidad que tan importante es en salud pública, y tan necesaria.

Dentro del modelo liberal se entiende el eliminar la interferencia del estado (ejercida por los PCTs) y llevar la decisión lo más cercana a la gente, en esta caso a través de los GPs… además, existe consenso en que si debían hacerse modificaciones al sistema, que pese a funcionar bien, tiene todavía espacio para mejorar. La pregunta es: ¿era necesario destruir su unidad fundamental? Si bien que los GPs participen del proceso de comisión de servicios no es malo, tiene que ser el cambio tan violento y rápido? ¿Será necesario introducir mecanismos de competencia de precios a tal nivel? ¿Arriesgar la provisión de salud en lugares que simplemente no dan retorno económico?

No hay muchas evaluaciones desde la evidencia de una política como esta; todo es incertidumbre… quizás definitivamente estemos presenciando, lamentablemente, la muerte del NHS tal como lo conocemos.

Comments

  1. says

    Interesante tema. Creo que al igual como se dio en Estados Unidos, en Reino Unido se dará un fuerte debate sobre el tema que podría llevar a médicos y a trabajadores del NHS a realizar protestas y otro tipo de movilizaciones.
    En nuestro país poco y nada se ha informado del tema. Una lástima para todos aquellos que nos interesan las políticas públicas en salud.

  2. says

    Interesante el artículo, me gustaba la idea de los primary care trusts como una forma de gestionar la salud desde la atención primaria. La nueva organización propuesta (consortia) me suena similar a las HMOs gringas, los recursos los van a recortar desde arriba restringiendo presupuestos a los GPs y obligándolos a una mayor “eficiencia”. Los riesgos serían exponer a la APS a una restricción importante de recursos y sobrecargar a los médicos de labores administrativas. Sería lamentable que disminuyeran las funciones del NICE, creo que es la mejor manera de racionalizar la atención sanitaria.

    @karina Creo que es una forma simplista de ver la reforma de salud norteamericana, nunca existió una postura única de los profesionales de la salud y la principal oposición vino del complejo médico-industrial (grandes organizaciones de aseguradores y prestadores privados) quienes veían la reforma como una amenaza a su rentabilidad.

    Saludos!

  3. says

    Gracias por los comentarios !

    Karina: Los medicos estan en una posicion dificil, siempre han querido tomar las decisiones en terminos de manejar el sistema y ahora tienen una oportunidad inmejorable. Sin embargo, existe la conciencia del riesgo que significa, y sobre todo la presion respecto de la velocidad con que los cambios se pueden implementar.

    Jorge: Son los mismos medicos de APS los que van a decir hacia donde dirigir los recursos, por eso hablo de ser juez y parte. Si hay algun nivel o posicion que se fortalece es la APS, pero ahora como referente del sistema mas que nunca.

  4. edita says

    Desde hace tiempo se vienen dando denuncias sobre el mal funcionamiento en algunos trusts, en elsentido de que las economias se hacen afectando la calidad y seguridad de la atención, Recientemente el caso de Stafford parace haber colmado la opinión publica. Ya que tu vives en Inglaterra conoces mejor que nadie el caracter de las denuncias hechas,y de otors incidentes similares
    es mas grave la posible desparicion de la NPSA.

  5. edita says

    Desde hace tiempo vienen dandose denuncias muy graves sobre los trusts, como el caso de Stafford
    no se si esta reforma bastara para solucionarlo
    Tambien se habla de suprimir la NPSA…